Novokainisk blokade

I tilfælde af en række sygdomme og skader på ambulant basis frembringer kirurgerne novokainblokader, både med henblik på smertelindring og behandlingsbetingelser, med tilsætning af antibiotika, alkohol og andre lægemidler til novokainopløsningen. Novocainic blokade produceret i en ren dressing i overensstemmelse med kravene til asepsis.

Patienten placeres i en position, der er bekvem for Novocainic blokaden. Huden behandles med antiseptika. Lægen lægger på sterile handsker, ligger på "kirurgisk felt" med sterile klud. En tynd nål injiceres intravenøst ​​med opløsningen af ​​novokain før dannelsen af ​​et begrænset område af "citronskal". En lang nål passeres derefter gennem den til den krævede dybde, hele tiden forud for fremskyndelsen af ​​sin opløsning af novokain.

Periodisk skal indsprøjtningstemplet trækkes i modsat retning for at kontrollere om nålen er faldet ind i beholderens eller parenkymorganets lumen. På et givet niveau skal du indtaste den nødvendige mængde af novokainopløsning. Ved genmontering af den fyldte sprøjte på nålen er det nødvendigt at sikre, at nålen "umærkeligt" ikke bevæger sig dybere ind i vævet. Nålen holdes på det indstillede niveau og fastgør fingrene til kanylen. I slutningen af ​​blokaden er punkteringsstedet lukket med en gasbind, som er limet med cleol.

Produktion af novokainblokader gennem macereret eller forurenet hud bør ikke skyldes risikoen for, at mikrober kommer ind i dybden af ​​væv. Nålen udføres i disse tilfælde fra siden, gennem sund hud. De angivne bestemmelser gælder for alle typer Novocain-blokader, teknikken til at udføre hver af dem præsenteres separat.

Novocainic blokade af frakturstedet er en af ​​de enkleste og mest effektive metoder til anæstesi før transport af immobilisering med lukkede brud på lange rørformede knogler. Dette sikrer blokaden af ​​nerve receptorer direkte i fokus for skade, og blanding af opløsningen af ​​novocain med spildt blod (hæmatom i frakturområdet) hjælper med at bremse dets absorption og forlænge den analgetiske effekt. På brudstyrken gennemføres nålen gennem huden mod knoglen og forsøger at komme ind i hæmatomet omkring knoglen. I dette tilfælde, når stempelet trækkes af, strømmer blod ind i sprøjten eller strømmer ud af nålen, når sprøjten er afbrudt. I hæmatomet indføres 30-50 ml 1% opløsning af novokain. For flere frakturer er det nødvendigt at blokere hver brud på den lange rørformede knogle separat. Den samlede mængde injiceret 1% opløsning af novocain bør ikke overstige 100 ml. Ved punktering skal der tages hensyn til placeringen af ​​store skibe og nerver og for at undgå skade på deres nål. Det anbefales ikke at udføre punktering på det sted, hvor fragmenterne bestemmes direkte under huden.

Cirkelformet novokainblokade af lemmernes tværsnit udføres med åben, herunder skudt, brud på lange rørformede knogler, samt før fjernelse af en sele, der var permanent på lemmen for at forhindre "drejestift" chok og langvarig kompression.

Proksimal til bruddet (ledningen) cirkulært fra flere punkter injiceret i blødt væv til dybden til knoglen 0,25% opløsning af novocain i mængden 250-300 ml afhængigt af tykkelsen af ​​lemmeregmentet Hver gang nålen holdes vinkelret på huden i radial retning til benet.

Novocain-blokaden ifølge A.V. Vishnevsky er baseret på introduktionen af ​​Novocain-opløsning i de fasciale skaller i musklerne i ekstremiteterne, hvor neurovaskulære bundter normalt passerer. Den injicerede opløsning af novokain i det fasciale tilfælde vasker nerverstammerne og blokerer dem. I dette tilfælde injiceres opløsningen af ​​novocain i en muskelcase fra to eller endda en nålepunktur i en mængde på fra 50 til 100 ml af en 0,25% opløsning afhængigt af volumenet af musklerne, der er indesluttet i det fasciale tilfælde. Sagsblokaden er vist med åben, herunder skud, brud på lange rørformede knogler.

Intern blokade af Shkolnikov-Selivanov. Vist med lukkede og åbne (skudskud) brud på bækkenbenene med skade og uden skade på indre organer. I patientens stilling på bagsiden udføres nålen 1 cm indad fra den fremre overlegne iliac rygraden, glider langs sin indre overflade i en nedadgående og forreste retning. I en dybde på 12-14 cm hviler nålens ende mod iliumens midterste hul, hvor 200-300 ml af en 0,25% novokainopløsning injiceres. Med bilateral intrapelvisk blokade injiceres 200 ml af en 0,25% opløsning af novokain på hver side.

Interokostal novokain blokade anvendes til enkelt og flere enkeltribbe frakturer. Patienten ligger på en sund side eller sidder. På brudstyrken holdes nålen helt ned til ribbenens underkant og derefter fremad under 0,5 cm. 8 ml af en 1% opløsning af novokain injiceres i vævet omkring den intercostale nerve. Til forlængelse af den analgetiske virkning indføres yderligere 2 ml ethylalkohol gennem samme nål. Indførelsen af ​​alkohol uden anæstesi Novocain smertefuldt. For dyb indføring af nålen kan ledsages af skader på parietal pleura og lunge.

Paravertebral novokain blokade af intercostale nerver er indiceret for flere dobbelt ribben frakturer. Patientens stilling på en sund side eller sidder. Flere laterale til paravertebral linje under hver kant, hvor de perifere sektioner er brudt, samt 6-8 ml 1% novocainopløsning injiceres over og under den beskadigede, idet der tilsættes 2 ml alkohol for at forlænge den analgetiske virkning.

Paravertebral novocainic blokade af rygsmerter er indikeret for flere dobbeltribbefrakturer, især deres bageste sektioner; frakturer af tværgående processer og vertebrale legemer; akut radikulitis (lumbago). Ofret ligger på en sund ogsåu eller sidder. 2-3 cm til venstre eller højre for den roterende proces af den tilsvarende hvirvel vinkelret på huden holder nålen i retning af den tværgående proces af hvirvlen indtil den stopper i den. 15-20 ml af en 0,5% opløsning af novokain, som vasker rygsøjlen og dens grene: bageste, intercostal og binde med et sympatisk trunk, injiceres.

Cervikal vagosympatisk novokainblokade udføres i rækkefølge af førstehjælp i tilfælde af alvorlig skade på brystet, hvis transporten af ​​patienten til hospitalet forsinkes i flere timer. I patientens position på bagsiden, under skulderbladene, er der placeret en tværgående rulle, hovedet drejes i modsat retning, skulderbæltet sænkes. Pegefingeren i venstre hånd trykker på den bageste kant af midten af ​​den sternoklavikulære mastoidmuskel, der fortrænger den og de dybtliggende store skibe anteriorly og medialt. Ved siden af ​​fingeren trækkes en nål ind i nakkenes bløde væv hen imod den forreste overflade af de cervicale vertebrale kroppe. På en dybde på ca. 4-5 cm trænger nålen ind i den perivaskulære cellulose, i hvilken 30-40 ml af en 0,5% opløsning af novocain injiceres. Et tegn på blokadeens effektivitet er udseendet af Bernard-Horners syndrom (ptosis, miosis, enophthalmos) på siden af ​​blokaden. Når blokaden udføres, er det nødvendigt at nøje overholde den beskrevne teknik, ellers er beskadigelse af halspulsårens nål eller jugularvenen mulig. Hvis nålens ende faldt ned i et af disse skibe, vises der blod i sprøjten (som stempelet trækker). Nålen fjernes straks fra beholderen, som midlertidigt presses med en finger. Nålen bør ikke nå hvirveldyrene, især til deres forside, hvor det er muligt at trænge ind i spiserørets lumen.

Perirenal novokainblokade er indiceret for abdominale og retroperitoneale skader, brændechok, langklemmesyndrom, hvis patientens transport til hospitalet forsinkes i flere timer. Placeringen af ​​patienten på den modsatte blokade side med en rulle mellem XII-kanten og Ilium-fløjen. Den nederste del på siden af ​​blokaden er langstrakt, den modsatte er bøjet i knæ og hofteforbindelser. Lægen bestemmer skæringspunktet for XII-ribben med musklernes yderkant og retter ryggen med venstre pegefinger. Nålen holdes vinkelret på overfladen af ​​huden dybt ind i vævet, idet du konstant forudindstiller nålen med en stråle af novokainopløsning. Stemplet på sprøjten trækkes regelmæssigt for at kontrollere om nålen er faldet ind i karrets lumen eller ind i renal parenchyma.

Penetration af nålen i nyrenes fede kapsel bestemmes af følelsen af, at modstanden mod stemplets bevægelse falder, når novokainopløsningen injiceres, og når sprøjten er afbrudt, strømmer opløsningen fra nålen ikke tilbage, i modsætning til placeringen af ​​nålenden i muskelen. I nyrenes fede kapsel skal du indtaste 60-80 ml af en 0,25% opløsning af novokain, som vasker nyren og retroperitoneal nerveplexus: omkring nyreskibene, celiac plexus samt den sympatiske stamme.

Der skal lægges særlig vægt på at holde nålen på et bestemt niveau med tryk på stempelet og under en sprøjteændring fyldt med novokainopløsning. Disse manipulationer fører let til fremgangen af ​​nålen dybt ind i renal parenchyma, som under respirationsbevægelser kan blive væsentligt beskadiget af en nål med dannelsen af ​​et perirenal hæmatom. Hvis nålen ikke er vinkelret på hudens overflade, men med en afvigelse på siden, kan den trænge ind i tarmens lumen. Derefter vil aspireret, gas og tarmindhold strømme ind i sprøjten. Nålen fjernes straks, og en anden nål og en sprøjte injiceres i den fede kapsel af nyren store doser af bredspektret antibiotika.

På grund af den betydelige mængde administreret Novocaine, især med bilateral perirenal blokade, observeres undertiden svimmelhed, svaghed og nedsættelse af blodtryk hos patienter. I denne henseende skal patienten i klinikken efter en blokade ligge i en halv time, bedre liggende på sofaen. Patienten måles for blodtryk og injiceres om nødvendigt subkutant med 1 ml 5% efedrinopløsning eller 1 ml 10% koffeinopløsning.

Under mastitis i infiltrationsfasen og for anæstesi under operationer på brystet (dissektion af purulent mastitis, sektorsresektion for godartede tumorer) udføres retromammær novokainisk blokade. Langs kanten af ​​brystkirtlen injiceres en opløsning af novokain intracutant med en tynd nål, der skaber hudgale. Gennem den trænger en lang nål under kirtlen ind i retromammær cellulose, hvilket tyder på administration af novokainopløsning til nålens fremskridt. Lige under kirtlen injicerede 60-80 ml af en 0,25% opløsning af novokain. Når det angives, tilsættes antibiotika til det. Med en stor kirtel fremstilles novokaininjektioner fra indersiden og yderkanten af ​​kirtlen.

Ved akut epididymitis, orchitis, nyrekolik, opnås en god terapeutisk effekt ved en novocainisk blokade af spermatikslangen. Finger bestemmer den ydre ring af indgangskanalen og forlader sædsnoren. Den er fastgjort med tommelfingeren og pegefingeren på venstre hånd og med højre nål ved hjælp af en tynd nål intracutant, og derefter injiceres opløsningen af ​​novokain subkutant. Nålen fremføres til spermatisk ledning, og der tilsættes 50 ml af en 0,5% opløsning af novocain til det og de omgivende væv med tilsætning af antibiotika som angivet. For inguinal brok er denne blokering kontraindiceret på grund af muligheden for nåleskader på tarmene i hernialsækken.

akut inflammation af hæmorider og smerter. Patientens stilling på ryggen med benene hævet og bøjede på knæleddet. Det er mere bekvemt at oprette denne position på en gynækologisk stol. Efter en grundig behandling af huden af ​​perineum med antiseptika, injiceres en nål med en nål, en smule afstand fra kanten af ​​anal-åbningen 1,5-2 cm. En intrakutan knude skabes ved at injicere novokainopløsning. Derefter forlænger nye fine nålindsprøjtninger denne knude rundt om analåbningen. Med den korrekte udførelse af denne manipulation føles patienten kun smerte hovedsagelig kun ved den første injektion.

Af de fire punkter, der er lige fjernt fra hinanden, begynder en længere nål at injicere fibre i endetarmen omkring tarmene med 20 ml 0,25% novokainopløsning i en dybde på 3-4 cm. Antibiotika tilsættes til novokainopløsningen. Purulente processer på perineumets hud og subkutane fedtvæv er en kontraindikation for en sådan blokade. En mulig komplikation er infektion i pararectal fiber, som kun kan undgås ved omhyggelig overholdelse af aseptiske regler og fremskridt af nålen under hensyntagen til rektumets placering. Når du stikker fra bagpunktet (klokken 6 på skiven), skal nålen fremføres og bøjes sin ende bagud mod halebenet.

Koktsigogeniyu, anal kløe kan fjernes okolopchikovoy alkohol-novocainic blokade af Aminev. Patientens stilling er den samme som for perianal blokaden. Intradermal novocainic gelé er skabt med en tynd nål mellem coccyxen og den bageste kant af anusen. Pegefingeren i venstre hånd indsættes i tarmens lumen, der styrer bevægelsen af ​​den lange nål bag tarmene langs formdannelsen, der infiltrerer fra det administrerede novokain. Nåladfærd, afbøjning bagved på den forreste overflade af coccyxen. 50 ml af en 0,5% opløsning af novocain tilsættes med tilsætning af 2-3 ml ethylalkohol til den sidste sprøjte. Blokeringen kan gentages. Stram overholdelse af reglerne for asepsis er nødvendig for at forhindre infektion af adrekt fiber.

Presacral-novokainblokade udføres med analfeber med svær smerte, såvel som med henblik på smertelindring under operationer på analområdet. Placeringen af ​​patienten på ryggen med benene til maven. En tynd, lang nål gennembler huden midt imellem coccyxen og den analformede åbning. Pegefingeren i venstre hånd, indsat i endetarmen, styrer nålens yderligere fremskridt. Det udføres på den konkave (forreste) overflade af sacrummet og forudbestiller en strøm af novokainopløsning. Fingre i endetarmen bestemmer krypende infiltration af den injicerede opløsning af novokain og er orienteret i nålens retning. I presacralfiberen (mellem sacrum og bagvæggen i rektummet) injiceres 80-100 ml af en 0,25% novokainopløsning.

En kort prokain blokade med antibiotika bruges til at lindre en akut inflammatorisk proces i infiltrationsfasen med begyndelsen furuncle, carbuncle, hydradenitis og andre infiltrationer. Bedøves hudområdet 1 2 cm fra kanten af ​​det inflammatoriske fokus - en tynd nål skaber en intradermal novacaine nodule. En lang nål passeres derefter gennem dette område under det inflammatoriske infiltrat, og sender en bedøvelsesinjektion til patienten. Indtast kun 40-60 ml af en 0,25% opløsning af novocain med det passende antibiotikum. For at forhindre komplikationer, især spredning af infiltration i de omgivende væv, bør man undgå at holde nålen gennem det inflammatoriske fokus eller injektion af novokainopløsningen i den. Nålen bør kun passere gennem sundt væv i omkredsen af ​​ilden.

Blokerer ved bruddet af tibia

Lokal infiltrationsblokade

3.1. BLOCKADE STEDER AF LONG BONES

INDIKATIONER: lukkede brud på lange knogler.

TEKNOLOGI. Anæstesi udføres over det lukkede brudsted (figur 2). En nål punkterer hæmatomet, som det fremgår af blodstrømmen i sprøjten under stemplets returslag og 10-50 ml af en 1-2% anæstetisk opløsning injiceres. Den analgetiske virkning kan forlænges ved anvendelse af en alkohol-anæstetisk blanding. Med flere frakturer bedøves hvert segment separat, idet der tages hensyn til den samlede mængde anæstesi, henholdsvis nedsættelse af koncentrationen.

Når du udfører blokader, skal du overholde følgende regler:

- Nålen til indsættelse af nålen bør være væk fra fremspringet af de store skibe og nerverbukser;

- det er umuligt at indsætte nålen på det sted, hvor knoglefragmenterne er placeret direkte under huden;

- Blokaden skal kun udføres gennem intakt hud.

Fig. 2. Blokering af lange knoglefrakturer

3.2. BLOCKADE STED AF RIBBERS

INDIKATIONER: Enkelt og flere ribbenbrud.

TEKNOLOGI. Patientens stilling sidder eller ligger på en sund side. Efter hudbehandling med en antiseptisk opløsning, palpere det mest smertefulde punkt og sted for crepitus af knoglefragmenter, injicer 3-5 ml 1-2% opløsning

anæstesi, så vipper spidsen af ​​nålen kaudalt til ribbenes underkant, tilsættes endnu 3-5 ml af en blanding af bedøvelse og alkohol i et 4: 1 forhold (figur 3).

KAPITEL 6 METODER OG ANESTETISKT ANVENDELSESOMRÅDE I MEDLEMSSTATERNE. ANESTHESIOLOGISK OG REANIMATOLOGISK BISTAND TIL Sårede

Anæstesi for de sårede ved hjælp af tilgængelige midler (opiater, alkohol) er blevet brugt siden oldtiden, men var ikke effektive nok. Den æteræstesi, der blev demonstreret af den amerikanske tandlæge U. M o rt omkring 16. oktober 1846, og derefter den første anvendelse af generel bedøvelse under krigen under belejringen af ​​landsbyen Salta N.I. Pirogov (1847) åbnede nye muligheder i militærfeltkirurgi. Moderne ideer om anæstesiologi og genoplivning dannet i 2. halvdel af det tyvende århundrede. I 1958 i det militære medicinske akademi. SM Kirov blev åbnet landets første afdeling for anæstesiologi, skabelsens initiativtager, og den første leder var en fremragende kirurg PA Kupriyanov. Et væsentligt bidrag til udviklingen af ​​militæranæstesiologi og genoplivning blev lavet af B.S. Uvarov, Yu.N. Shanin, G.N. Tsybulyak, A.I. Levshankov, Yu.S. Polushin.

6.1. Anæstesi hos de sårede

Anæstesi er en presserende begivenhed i levering af enhver form for lægebehandling til de sårede i krigen. Afhængig af arten af ​​skaden og mulighederne for det stadium af medicinsk evakuering udføres anæstesi ved forskellige metoder.

Ved førstehjælp og førstehjælp anvendes narkotiske analgetika (1 ml af en 2% opløsning af Promedol 18 fra AI intramuskulært) og ikke-narkotiske analgetika (2,0 ml af en 50% opløsning af analgin intramuskulært).

Smerte medikamenter bør gives til alle sårede mennesker, der klager over smerte. Ved tilvejebringelse af førstehjælp indgives narkotiske analgetika i fravær af indførelsens virkning

18 Et lovende standard analgetikum er lægemiddel bupranal.

ikke-narkotiske smertestillende medicin. I tilfælde af svær smertsyndrom og agitation af de sårede, anvendes anæstetisk inhalation (triklorethylen, methoxyfluran) ved hjælp af AP-1 individuelt analgetisk middel. Kontraindikationer til brug af narkotiske analgetika er indtrængende sår i kraniet med alvorlige lidelser af bevidsthed (traumatisk koma) på grund af truslen om respirationsdepression.

Sværhedsgraden af ​​smertsyndrom falder ved lukning af sår med bandage og korrekt implementering af transport immobilisering. Samtidig psyko-følelsesmæssig ophidselse ved tilvejebringelsen af ​​førstehjælpspleje stoppes af beroligende midler (0,001 g oralt phenazepam).

På scenen for at gøre første lægehjælp er der bredere muligheder for at fjerne smerte syndrom. Til dette formål anvendes narkotiske eller ikke-narkotiske analgetika, tranquilizers, som kan indgives intravenøst, såvel som blokade med lokale anæstetika. Indånding af anæstetika (trichlorethylen, methoxyfluran) anvendes også ved hjælp af AP-1 individuel ana-lgezer.

Narkotiske analgetika (1,0 ml af en 1% opløsning af morfinhydrochlorid eller 1,0 ml af en 2 opløsning af promedol) bør anvendes i fravær af virkningen af ​​administration af ikke-narkotiske smertestillende midler hos de sårede, som ikke tidligere har fået narkotisk analgetika, samt i tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af blokade med lokalbedøvelse eller i nærvær af kontraindikationer.

Kontraindikationer for at udføre novokainblokader er:

• Kræftens kritiske tilstand på grund af uberørt akutt blodtab - en MU mindre end 70 mm Hg, lysegrå hud, svær ONE, et positivt symptom på et "hvidt punkt" (når der trykkes på panden på panden, er en plet af hvide rester ikke mindre end 10 c) anuria;

Tegn på sårinfektion i form af manipulering

• generaliseret fibrinolyse med fuldstændig ikke-koagulering af blod

På tidspunktet for udførelsen af ​​første medicinsk hjælp påføres blokeringer af bruddet af de lange rørformede knogler (i hæmatom), skedeblokader, tværsnitsblokader, sciatic, femorale, større og peroneale nerveblokader, intra-bækkenblok, interkostale, paravertebrale og vagosympatiske blok.

Fremgangsmåder til udførelse af novokainblokader. Før en blokade skal udføres, skal sygeplejersken vise lægen

indskriften på hætteglasset (ampul) med det anæstetiske middel, der anvendes. Alle blokader udføres kun i den sårede patients stilling nedad (ellers er komplikationer mulige på grund af den generelle virkning af novokain). Huden i blokadeområdet behandles med antiseptiske opløsninger for at udføre kirurgi, så blokadeområdet er belagt med sterilt linned. Præ-tynd injektionsnål 0,25% opløsning af novokainbedøvet hud. Derefter indsættes en lang nål med større diameter gennem det bedøvede område i den tilsvarende retning, idet man forsyner en 0,25% novokainopløsning. Før administration af den nødvendige dosis af novokain med den krævede koncentration (0,25%, 0,5% eller 1%) til blokadezonen, skal sprøjtekolven trækkes over for at forhindre intravaskulær injektion af lægemidlet (aspirationstest). For bedre at bestemme nålens placering ved følelsen af ​​"fiasko" anbefales det at bruge nåle, skærpet i en vinkel på 45-60?. Den højeste enkeltdosis af novokain under blokader er 600 mg tørstof (240 ml af en 0,25% opløsning, 120 ml af en 0,5% opløsning, 60 ml af en 1% opløsning).

Under blokaden af ​​brudstedet for de lange rørformede knogler injiceres 30-40 ml 1% novocainopløsning i hæmatomet, som dannes i området med den lukkede fraktur (figur 6.1).

Novocaine anvendes i høj koncentration, fordi det er fortyndet med indholdet af hæmatom, samt at reducere mængden af ​​opløsning injiceret i det traumatiske fokus med edematøs

Fig. 6.1. Hæmatomblokade

tekstiler. Det er ikke altid let at få en nål ind i hæmatomet, derfor udføres søgningen efter et brudområde først ved hjælp af en 0,25% opløsning af novokain, der regelmæssigt strammer stempelet på sprøjten. Et tegn på en nål, der kommer ind i hæmatomet, er udseendet af flydende blod eller mikrokonvolutioner i sprøjten.

Case blokader er lavet inden for sundt væv proksimalt til knoglebrudsområdet.

Skulderblokade af skulderen er lavet ved at introducere 60-80 ml af en 0,25% opløsning af novocain i flexorhuset og ind i extensorhuset. Det første punkt af vcol nål er placeret i midten tredje af den forreste overflade af skulderen. Løsningen af ​​en lokalbedøvelse, der går forud for nålens bevægelse, føres gennem skulderets biceps til benet, og den ovennævnte mængde af præparatet injiceres. En lignende mængde af novokain injiceres i extensor sagen, idet nålen føres til triceps muskel i skulderen til benet (figur 6.2).

I tilfælde af underarmblokaden injiceres 50-60 ml af en 0,25% opløsning af novocain i de tilsvarende muskelskaller fra to punkter på dets for- og bagsider.

Det første punkt af vk i tilfælde af en hofteblokade er placeret på sin forside, i sin øverste eller mellemste tredje. Nålen bevæger sig i sagittalplanet til benet, hvorefter 90-120 ml af en 0,25% novokainopløsning introduceres i forsiden. Det andet punkt af vcol er placeret på ydersiden af ​​låret, i den øverste eller midterste tredjedel.

Fig. 6.2. Skulderblokade

Den lange nål bevæger sig vandret til knoglen og flytter derefter tilbage 0,5-1 cm og forskyder 1 cm bagud fra benet i bagkassen, hvor 120 ml af en 0,25% novokainopløsning injiceres.

Lokkeblokblokken er lavet i sin øverste tredjedel fra et punkt, som er 10 cm distalt til den nederste kant af patellaen og 2 cm udad fra tibialkanten. Efter bedøvelse af huden bevæger nålen sig lodret fra front til ryg gennem den mellemliggende membran, hvorefter 60-80 ml af en 0,25% novocainopløsning injiceres i forsiden. Derefter punkteres den interosseøse membran (kriteriet er følelsen af ​​"fiasko" og den frie strøm af novokain), og 80-100 ml af en 0,25% opløsning af novokain introduceres i bagagerummet.

Tværsnitsblokeringer udføres proximalt i skadesområdet hyppigere på skulderniveau (med åbne brud, når blokade til hæmatom eller skedeblokade ikke er relevant, og teknisk vanskelige og farlige ledninger af brachial plexus kun udføres af anæstesiologer og intensivlæger) eller underarm (anatomisk træk ved underarmen er et stort antal tilfælde, komplicering af case blokade og ledningsblokader af de tre hoved nerver i underarmen er teknisk vanskeligere). De 3-4 nåle på samme niveau skal være lige langt fra hinanden. Ved at fremføre nålen dybt ind i vævet injiceres 50-60 ml af en 0,25% opløsning af novokain fra hvert punkt af injektionsrøret, op til i alt 200-240 ml af en 0,25% opløsning af novokain (figur 6.3).

Fig. 6.3. Underarms-tværs blokade

Løbende blokade. Den femorale nerveblok fremstilles ved at indsætte nålen umiddelbart under den indinale fold, 1-1,5 cm lateralt til den palpable lårbensartarpulsation. Nålen bevæger sig i sagittalplanet til en dybde på 3-4 cm, indtil følelsen af ​​"fiasko" efter punktering af lårets tætte egen fascia (figur 6.4). Derefter injiceres 50-60 ml af en 0,5% opløsning af novokain. Blokering af næsen udføres med de sårede på ryggen. Punktet af vcol nålen er 3-4 cm distal til den større trochanter og 1 cm bagved lårbenet i dette område. Efter bedøvelse af huden flytter den lange nål vandret til lårbenet og derefter en anden 1 cm bagved den. I denne stilling injiceres nålen 80-90 ml af en 0,5% opløsning af novokain (figur 6.5).

Indsprøjtningspunktet af nålen under blokaden af ​​tibialnerven ligger 8-10 cm distal til patellaens nederste kant og 2 cm udadtil fra tibia-toppen. Nålen bevæger sig lodret fra forsiden til bagsiden til en dybde på ca. 5-6 cm, indtil perforeringen af ​​den interosseøse membran mærkes, hvorefter 50-60 ml af en 0,5% novokainopløsning injiceres. Da der er huller mellem fibrene i den interosseøse membran, kan en punktering undertiden ikke mærkes af en læge. Derefter skal du styres af dybden af ​​den indsatte nål (fig. 6.6).

Fibulær nerve blokade

udført fra et punkt placeret 0,5-1 cm bagved fibulaets hoved. Nålen bevæger sig vandret til en dybde på 3-4 cm til fibulaens hals. Derefter injiceres 30-40 ml af en 0,5% opløsning af novokain (figur 6.7).

Intra-pelvic blokade (ved metoden Shkolnikov, Selivanov, Tsodyksa) udføres ved at injicere en lang nål 1 cm mere medialt.

Fig. 6.4. Ledende blokade af lårbenet

den fremre overlegne iliac ryggrad efterfulgt af fremadrettet langs kanten af ​​denne knogle i den bageste retning og lidt medialt til en dybde på 6-8 cm. Nålen er indsat i knoglen, så kan nålen trækkes lidt tilbage, ændrer retning og bevæger sig yderligere og medialt igen, indtil knoglen føles (figur. 6.8).

Denne blokeringsteknik er nødvendig for at undgå skade på bækkenets og bukets store skibe. Indført 100-120 ml af en 0,25% opløsning af novokain på den ene side.

For ribfrakturer udføres intercostal wire blokade. Sårede ligger på en sund side. Blokeringen forekommer i området af ribbenene * (midtvejs fra de spinøse processer

Fig. 6.5. Ledende blokade af sciatic nerve

Fig. 6.6. Ledende blokade af tibialnerven

thoracale hvirvler til den mediale margin af scapulaen). Med en hævet hånd bliver vinklen på den fjerde ribbe tilgængelig. Den nedre kant af vinklen på den knuste ribbe er håndgribelig, hvor punkteringspunktet er placeret. Huden på dette sted er kranisk forskudt. En 3-5 cm lang nål indsættes helt i ribben. Så frigives den fordrevne hud, mens nålen

bevæger sig til den nederste kant af kanten. Når ribben bliver nede, bevæger nålen sig 3 mm dyb og passerer den eksterne intercostal muskel. Efter den obligatoriske aspirationstest (nærhed af parietale pleura, intercostale fartøjer) injiceres 10 ml 0,5% novokainopløsning. Under hensyntagen til zoner

Fig. 6.7. Ledende blokade af peroneal nerve

Fig. 6.8. Den interne blokade af Shkolnikov-Selivanov-Tsodyksu

* I denne zone er intercostalarterien placeret i costal sporet, og muligheden for dens skade er minimal

kombineret og cross-innervation interkostal blokade udføres ikke kun på niveauet af den beskadigede ribben, men også i området af de øvre og nedre ribber.

For flere ribbefrakturer udføres en paravertebral blokade. Ved de sårede i den udsatte position er de spinøse processer palperbare. Punktet af vcol nål er placeret 6 cm lateralt til linjen af ​​spinous processer. Flytter nålen i den bageste forreste retning og noget medialt med nålpavillionens afvigelse ved 45? udad fra sagittalplanet. Efter kontakt af nålen med hvirvellegemet trækkes den op med 1-2 mm, der udføres en aspirationstest og 10 ml af en 0,5% novokainopløsning injiceres. Derefter udføres lignende blokader højere eller lavere i overensstemmelse med ribbenbrudzonen, der ikke overstiger den maksimalt tilladte dosis af en 0,5% opløsning af novokain - 120 ml.

Cervikal vagosympatisk blokade (ifølge AV Vishnevsky) udføres for alvorlige sår og lukkede skader på brystet, ledsaget af udviklingen af ​​kardiopulmonale lidelser. Den sårede mand ligger på ryggen, under den cervico-thoracale rygsøjle en rulle er lukket, hovedet drejes i retning modsat blokaden. Øverste lemmer på siden af ​​blokaden trækkes nedad. Nålpunktspunktet er placeret ved den bageste kant af sternocleidomastoidmuskel (Fig. 6.9 a), umiddelbart under den øvre kant af skjoldbruskkirtlen (Fig. 6.9 b).

Fig. 6.9. Vagosympatisk blokade af A.V. Wisniewski

Pegefingeren i venstre hånd, der ligger tæt på indsprøjtningspunktet, udøver lægen pres fra forsiden til bagsiden og hviler mod den tværgående proces af den VI-halshvirvel og fortrænger derved den mediale halspulsårer og den indre jugularven i medial retningen. Nålen, gennemboret ved enden af ​​fingeren, bevæger sig fra forsiden til bagsiden, lidt opad og medialt mod forreste overflade af rygsøjlen. Når nålen når rygsøjlen, flyttes den tilbage 5 mm. 40 ml af en 0,25% novokainopløsning injiceres, mens vagus- og phrenic-nerverne, grænsen sympatiske stammen, er blokeret. Efter blokaden på siderne af ledningen er rødhed af halvdelen af ​​ansigtet, injektion af sclera-karrene, positivt symptom på Claude Bernard-Horner (ptosis, miosis, enophthalmos) noteret. Samtidig blokering af de sårede fra begge sider er uacceptabel på grund af respirationsdepression på grund af blokaden af ​​begge phrenic nerver og lammelse af membranen.

Ved udførelse af blokader er følgende komplikationer mulige:

1. Reduktion af blodtrykket på grund af vasoplegisk virkning af lokalbedøvelse, som klinisk manifesteres ved sammenbrud eller uddybning af traumatisk shock. For at forhindre denne komplikation i en sjoktsituation for en såret person, bør novokainblokeringer udføres på baggrund af infusionsterapi. Behandling af udvikling af hypotension udføres ved øjeblikkelig intravenøs administration af adrenalin (2 ml af en 0,2% opløsning fortyndet i 400 ml af en 5% glucoseopløsning, indgivelseshastigheden er 60 dråber om 1 min), 400 ml reopolyglucin eller polyglucin.

2. Allergiske reaktioner - fra urticaria til anafylaktisk shock. For at forhindre dem fra alle de sårede med bevaret bevidsthed før udførelse af blokaden, skal der opsamles en kort allergisk historie. Behandling af anafylaktisk shock omfatter intravenøs administration af norepinephrin, 2 ml 1% opløsning af dimedrol, 90 mg prednisolon eller tilsvarende dosis af andre glucocorticoidhormoner, 10 ml 10% opløsning af calciumchlorid, 400 ml reopoligluquin.

3. Nålen kommer ind i nerven. Mest sandsynligt skade på fibularnerven i fibulaens hals. Skader på nerverne kan undgås, hvis nålens fremdrift kræver en opløsning af novokain. Når nålen kommer ind i nerven (følelsen af ​​"skudt igennem" i en såret person), skal nålen straks trækkes tilbage 0,5-1 cm og fortsætte blokaden.

4. Nålen kommer ind i arterien. Nålen bør fjernes og tryk på arterien med fingeren i 2-3 minutter; blokade fra et andet punkt, vurder endnu en gang rigtigheden af ​​de valgte landemærker.

På det stadium, hvor der ydes kvalificeret lægehjælp til anæstesi i præoperativperioden, anvendes ledende blokader hovedsageligt.

Som i den tidligere fase af evakueringen anvendes narkotiske analgetika (morfin, fentanyl, promedol) kun med ineffektiviteten af ​​andre smertestillende midler, og hvis de ikke tidligere er blevet anvendt. Til sedation og yderligere moderat neurovegetativ stabilisering, sammen med dimedrol, phenazepam, anvendes droperidol (med stabil hæmodynamik).

Efter kirurgiske indgreb skal man tilstræbe anæstesi med en kombination af ikke-narkotiske analgetika, neuroleptika, sedativer og antihistaminer. Narkotiske analgetika bør indgives i henhold til strenge indikationer. Af metoderne til regionalbedøvelse i den postoperative periode anvendes ledende blokade og langtids epidural blokade.

I fanebladet. 6.1 viser de komparative egenskaber ved narkotiske analgetika anvendt i de avancerede stadier af medicinsk evakuering.

Tabel 6.1. Sammenligningsegenskaber ved narkotiske analgetika

Gennemsnitlig dosis, mg

Foranstaltningens varighed, h

På det stadium, hvor der ydes specialiseret lægehjælp til anæstetisering af de sårede, anvendes alle eksisterende metoder til regionalbedøvelse i vid udstrækning, herunder langvarig blokade af forskellige nerveformationer. Forskellige grupper af ikke-narkotiske og narkotiske smertestillende midler anvendes.

Narkotiske analgetika, partielle opioidreceptoragonister (bupranal), der er karakteriseret ved høj analgetisk aktivitet og minimal bivirkninger, har en lovende betydning. I den postoperative periode ved valg

medicinsk anæstesi berettigede patogenetisk brugen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (xefocam osv.) fordi smertsyndromet i disse tilfælde skyldes i høj grad overdreven prostaglandin og kininogenese i vævene, der udsættes for traume.

6.2. ANESTHESIOLOGISK HJÆLP TIL Sårede

Anæstetisk behandling af kirurgiske operationer tilvejebringer ikke kun eliminering af smerte hos de sårede og skabelse af optimale betingelser for kirurgen, men også et sæt foranstaltninger, der har til formål at forebygge og om nødvendigt korrigere forstyrrelser i funktionerne af vitale organer, der udvikler sig i den posttraumatiske periode. Således kan anæstesi hos de sårede behandles på samme måde som det før- og intraoperative stadium af intensiv terapi.

Anæstesi pleje omfatter:

• vurdering af tilstanden af ​​de sårede før operationen og bestemmelse af operationel og anæstetisk risiko

• om nødvendigt udføre kortvarig intensiv pleje for at forberede sig på operationen

• valg af anæstesi metode og nødvendige midler

• bedøvelse af operationer, dressinger og komplekse diagnostiske undersøgelser

• Kontrol af tilstanden og udførelse af korrigerende terapi under anæstesi for at forebygge og eliminere livstruende funktionelle og metaboliske lidelser;

• Opvågningen af ​​de sårede efter generel bedøvelse, hvis der ikke er tegn på langvarig vedligeholdelse af narkoslebne

• Fjernelse af smerte ved hjælp af særlige metoder. Ved udførelse af operationer på de sårede kan forskellige metoder til lokal og generel anæstesi anvendes såvel som deres kombination.

6.2.1. Lokalbedøvelse

Lokalbedøvelse under operationer i de sårede anvendes i form af lokal infiltration og regional (intraøsøs, ledende, epidural og spinal) anæstesi.

Lokal infiltrationsbedøvelse ifølge A.V. Vishnevsky bør anvendes til anæstesi under kirurgiske indgreb af lille volumen såvel som som en komponent i kombineret bedøvelse. Essensen af ​​metoden er, at en svag opløsning af novokain (0,25%), der introduceres i relativt store mængder, skaber en "tæt krybende infiltration" i det tilsvarende område af driften af ​​lukkede fasciale rum. I dette tilfælde spredes bedøvelsesopløsningen, som er under forøget hydrostatisk tryk på tidspunktet for dets indføring i vævet, i en betydelig afstand, der kommer i kontakt med akser af nerveceller, som tilvejebringer indervation af det kirurgiske område.

Anæstesi teknik: En opløsning af novocaine opvarmet til kropstemperatur injiceres intrakutant gennem en tynd nål, der danner en "citronskal" gennem hele det kommende hudindsnit. Gennem hudinfiltrering vinkelret på huden infiltreres en større nål med en nål med større diameter. Efter dannelsen af ​​subkutan novokaininfiltreret dissekeres hud og subkutant væv før aponeurose. Derefter punkteres aponeurosen og den tætte påfyldning af det sub-neurotiske rum begynder. Herefter åbnes aponeurosen. I fremtiden bedøves peritoneum, mesenteri (pleura, lungrot). Når en operation udføres under lokal infiltrationsanæstesi, føres anestesiets indføring derfor altid forud for bevægelsen af ​​skalpellen. I ordene af A.V. Vishnevsky, periodisk "kniven er erstattet af en sprøjte for at sætte Novocain i utilgængelige områder eller dissekere væv med det."

Intraøsøs anæstesi anvendes kun til operationer på lemmerne, hvis det ikke er muligt at anvende andre anæstesi. Obligatoriske betingelser for dens gennemførelse er ekssanguination af lemmerne og pålæggelse af en elastisk sel nær ved operationens sted for fuldstændigt at stoppe omsætningen. Efter anæstesi i huden, subkutan væv og periosteum indsættes en Bira-nål i den epifysiske del af knoglen efter hudens anæstesi, med en dorn og en prop op til 6 cm lang, med en lumendiameter på 2-2,5 mm og en skærevinkel på 60 °. Nålen bevæger sig ind i det svampede stof med omhyggelige rotationsbevægelser op til proppen, mandrin fjernes, sprøjten er tilsluttet, og anæstetika er startet. Dens mængde afhænger af bundtets niveau. Normalt anvendes en 0,5% opløsning af novokain eller trimecain i et volumen på ca. 50 ml til anæstesi i underarmen og 60-70 ml til anæstesi i underbenet.

Anæstesi opstår 10-15 minutter efter injektionen af ​​opløsningen og er begrænset af den tid det tager at fjerne selen.

Ulemperne ved fremgangsmåden indbefatter: varigheden af ​​operationen op til 1 time; smerte ved anvendelse hypotension og forringelse af operatørernes velvære, der opstår efter fjernelse af selen på grund af strømmen af ​​metabolitter til den generelle cirkulation og anæstetika, som forbliver i lemmerne.

Gennemførelsen kaldes regionalbedøvelse, opnået ved at bringe en lokalbedøvelsesopløsning til nerverstammen eller nerveplexus proximalt fra deres innerveringszone. Det bruges til skader på lemmer, maxillofacial skader.

Effektiviteten af ​​anæstesi afhænger af nøjagtigheden af ​​opsummering af anæstesen til nerverstammerne. Anæstesi bør bringes så tæt som muligt på nerveen, undgå endonale injektioner (fare for neuritis) og intravaskulær injektion (generel toksisk virkning) og også nøje observere koncentrationer og maksimalt tilladte doser af anæstetiske opløsninger. Brug af katetre til at bringe lokalbedøvelse til nerverstammen eller plexus giver dig mulighed for at opretholde anæstesi i lang tid og bruge regionalbedøvelse som en analgetisk komponent af kombineret anæstesi. Koncentrationen af ​​anæstetika (lidokain, trimecain) i opløsningen er sædvanligvis 1-2%.

Epidural anæstesi opnås ved at blokere rygmarven og deres rødder med opløsninger af lokale anæstetika injiceret i det epidurale rum. Punktering af epiduralrummet udføres i den sårede persons stilling på siden med benene maksimalt bragt til maven og ryggen buet udad. Punktniveauet afhænger af lokaliseringen af ​​skaden og området for det kirurgiske indgreb (tabel 6.2). Et kateter indsættes gennem nålens hulrum i det epidurale rum, hvorved anæstesien forlænges ved gentagne injektioner af anæstetika.

Epidural anæstesi ud af kombination med andre metoder fremgår hovedsageligt af operationer i nedre ekstremiteter og i bækkenområdet. Ved kirurgiske indgreb på organerne i brystet og underlivet anvendes det som en komponent af analgesi og autonisk beskyttelse i kombination med generel anæstesi.

Kontraindikationer for epidural anæstesi er uberørt blodtab, alvorlig dehydrering, rygmarvsskade.

Tabel 6.2. Niveauet af punktering af det epidurale rum afhængigt af arbejdsområdet

Lunger, luftrør, bronchi

Mave, lever, bugspytkirtel

Blind og stigende tyktarm

Nedadgående og sigmoid kolon

Nyrer og urinstof

Livmoder og blære

I alle tilfælde bør indførelsen af ​​anæstetika i det epidurale rum foregå ved infusion af krystalloid og kolloide opløsninger i et volumen på 10-15 ml pr. 1 kg legemsvægt.

6.2.2. Generel anæstesi

Generel anæstesi opnås ved at administrere lægemidler, der virker på centralnervesystemet (CNS) og forårsage et reversibelt bevidstløshed med en blokade af transmission af nociceptive impulser på hjerneniveau. Jo værre tilstand de sårede, desto større kirurgi er, desto større grund til at bruge generel anæstesi under operationerne. Dens væsentlige fordel er muligheden for optimalt at tilvejebringe alle hovedkomponenter, der er nødvendige til forebyggelse og eliminering af kroppens bivirkninger til et operativt traume, nemlig: analgesi, neurolepsi, myo-afslapning, normalisering af gasudveksling, hæmning af autonome og endokrine reaktioner.

Generel anæstesi er repræsenteret ved inhalation, inhalation og kombineret anæstesi, som kan udføres med bevarelse af spontan vejrtrækning og mekanisk ventilation.

Selvluftende ikke-inhalationsanæstesi er indiceret til operationer i øvre og nedre ekstremiteter, kroppens bløde væv uden at åbne brystet og bughulen i op til 2 timer. Hovedmetoden er intravenøs anæstesi med ketamin, et lægemiddel med hypnotiske og analgetiske virkninger uden markeret respirationsdepression

kardiovaskulære system hos de sårede. Monoanæstesi med ketamin påvirker ikke muskeltonen signifikant. Det kan suppleres med indførelsen af ​​små doser af hypnotika og analgetika (natriumthiopental 5 ml 1% opløsning, sibazon 1-2 ml 0,5% opløsning, fentanyl 1 ml 0,005% opløsning). I tilfælde af respiratoriske lidelser forårsaget af depressorvirkningen af ​​farmakologiske præparater, udføres assisteret ventilation ved hjælp af en anæstetisk apparatmaske (ventilator), en luftkanal. I den umiddelbare postoperative periode observeres ofte episoder med desorientering og hallucinatorisk syndrom.

Når der udføres abdominal og langvarig (mere end 2 timer) ikke-levedygtige kirurgiske indgreb i sårede mennesker i en chok eller med ustabil kompensation for deres hæmodynamiske lidelser, bør der gives fortrinsret til ataralgesi. Denne metode indebærer anvendelse af en stærk analgetisk (fentanyl), paraparact (seduxen), muskelafslappende midler (ditilin, arduan) og et lægemiddel, der slukker sindet (natriumoxybutyrat, ketamin). En forudsætning er tracheal intubation og mekanisk ventilation.

Neuroleptanæstesi (NLA) involverer samtidig brug af den stærke opioide analgetiske fentanyl og det antipsykotiske lægemiddel droperidol. For at lukke bevidstheden er små doser af ketamin eller natriumhydroxybutyrat almindeligt anvendt. NLA kan kun anvendes til skader, der ikke ledsages af stort blodtab eller efter genopfyldning alfa-adrenoceptorblokerende (vasodilatator) virkninger af droperidol skaber risiko for svigt af kompenserende reaktioner i det cardiovaskulære system og udvikling af svær arteriel hypotension med hypovolæmi skjult.

Inhalationsanæstesi på den maskerede måde med uafhængig vejrtrækning med ftorotan, ether, nitrousoxid eller deres forskellige kombinationer kan anvendes til operationer på lemmerne, kirurgisk behandling af brænde sår, komplekse forbinding i op til 2 timer.

Ved længere indgreb, såvel som operationer på hovedet, organer i thorax- og bukhulrum, er indåndingsbedøvelse med mekanisk ventilation gennem endotrachealrøret vist.

Samtidig bør inhalationsanæstetika kombineres med ikke-inhalationsanæstetika. Dette giver bedre kontrol over både dybden og varigheden af ​​anæstesi. Du kan bruge ikke-inhalationsanæstetika til administration til anæstesi, vedligeholdelse

som antages at være inhalationsmetode. Små doser indåndede anæstetika kan give en hypnotisk virkning under ikke-inhalationsanæstesi. Anæstesi, under hvilken indånding og ikke-inhalationsanæstetika anvendes, kaldes kombineret.

Kombineret anæstesi udføres ved en kombination af metoder til generel og lokal (infiltration, ledning, epidural) anæstesi. Det kan udføres med uafhængig vejrtrækning, og med mekanisk ventilation. En sådan bedøvelse giver dig mulighed for at garantere stabiliteten af ​​den analgetiske del af anæstesi, reducere doseringen af ​​generiske anæstetika og narkotiske analgetika. Kompleksiteten af ​​denne type bedøvelse giver dig mulighed for at bruge den kun i mangel af tidsmangel.

En af de vigtigste komponenter i anæstesi i sårede er intraoperativ intensiv pleje. Det omfatter forbedring af analgetisk komponent i anæstesi (fentanyl, 0,1 mg mindst hver 15-20 minutter), anvendelse af proteasehæmmere, glucocorticoider, antibiotikaprofylakse. Når mere end 60% blodtab bcc blod reinfusion udført før operation for at stoppe blødningen og blodtab på over 40% af bcc frisk frosset plasma i en dosis på 500 ml transfuziruetsya uden foreløbig vurdering af koagulation. Det skal huskes, at anæstesi ikke kun er et middel til at forhindre den kritiske tilstand og skabe rolige driftsforhold, men også en stærk faktor i at optimere kompensationsprocesserne for den skadede organisme.

Valget af anæstesi metode udføres under hensyntagen til sårets tilstand, lokalisering af skader, arten og varigheden af ​​den foreslåede operation, dets hastende gennemførelse og anæstesiologens faglige uddannelse. Derudover tages den medicinske og taktiske situation i betragtning. I en lokal krig på scenen med at udføre SHP er det muligt at anvende næsten alle resultaterne af moderne anæstesiologi. På samme tid kan valget af anæstesimetode i en stor krig på grund af det store antal sårede og den vanskelige medicinske og taktiske situation være betydeligt begrænset.

Ud fra standpunktet til behandling af de sårede som led i bedøvelsespleje gives kvalificeret og specialiseret pleje (Yu.S. Polushin).

Faglært bedøvelsesmiddel bistand tilvejebringer beskyttelse af såret fra det kirurgiske traume anæstesi standardiserede metoder: ledninger og pleksusnoy, neingalyatsionnyh under spontan vejrtrækning (primært ketamin), multi-komponent med tracheal intubation og mekanisk ventilation (ataralgeziya, neyroleptanesteziya), inhalation (simpelt apparat).

Ved anvendelse af specialbedøvelsespleje anvendes alle moderne anæstesimetoder, herunder epidural og spinal, lægges vægt på individualiseringen af ​​dens gennemførelse under hensyntagen til data om dybtgående kliniske, funktionelle laboratorieundersøgelser, monitorovervågning under operationen.

6.3. REANIMATOLOGISK HJÆLP Såret

Medicinsk pleje til de sårede, i livstruende tilstand, er opdelt i nødhjælp (udført som en komponent i første, præhospital og første lægehjælp) og genoplivning (kvalificeret og specialiseret) pleje.

6.3.1. Nødpleje til de sårede

Nødhjælp er førstehjælps-, førstehjælps- og førstehjælpsforanstaltninger rettet direkte mod at redde sårets liv og sikre hans transportabilitet.

Nødforanstaltninger for de sårede er præsenteret i tabel. 6.3.

6.3.2. Genoplivning af skader. Primære og avancerede genoplivningskomplekser

Faktisk henviser genoplivning til nødhjælp og udføres med udviklingen af ​​terminalstaten. Terminalen er en tilstand, hvor de progressive funktionelle og metaboliske forstyrrelser udgør en trussel for livet på grund af fraværet af blodcirkulationen såret eller ineffektivitet (Sad mindre end 50 mm Hg), ophør af åndedræt (kan forekomme unormale breath typer - Cheyne - Stokes Biota). Inden for denne tilstand skelnes predagoni, smerte og klinisk død.

Tabel 6.3. Nødpleje til kritisk såret

Når døende pludseligt (akut massiv blodtab, kvælning) organismen kan umiddelbart fra tilstanden i funktionel erstatning, uden om predagoniyu og smerte, indgå i en tilstand af klinisk død, hvor der er et hjertestop (kredsløbs).

• De vigtigste tegn på hjertestop (blodcirkulation) er: Manglende pulsering af de store skibe. • Manglende hjertetoner.

• Ændringer i hudfarve (lak eller cyanose). • Bevidstløshed (10-12 sekunder efter hjertestop). • Hæmning af åndedræt (det bliver agonalt i naturen efter hjertestop og stopper om 20-30 sekunder, men primær apnø er også mulig). • Konvulsioner, der opstår samtidigt med tab af bevidsthed eller

• efter et par sekunder. Fortynding af eleverne 20-30 s efter hjertestop. • Elektrokardiografiske (EKG) data (afhængigt af typen

hjertestop). Med udviklingen af ​​klinisk død er genoplivningsforanstaltninger standard uanset årsagen til døden.

I kardiopulmonal genoplivning (CPR) skelnes primære og avancerede genoplivningskomplekser.

Det primære genoplivningskompleks er at sikre passage af det øvre luftveje ved hjælp af de enkleste metoder, mekanisk ventilationsmetode fra mund til mund (i næsen), indirekte hjertemassage. At eje et primært genoplivningskompleks bør ikke kun lægepersonale, men også ikke-medicinsk personale.

Avanceret genoplivningskompleks involverer anvendelse af forskellige særlige metoder (hardwarebaseret mekanisk ventilation, defibrillering osv.) Og farmakologiske midler. Eje dem skal læger af alle specialiteter.

Restaurering af luftvejen udføres ved hjælp af følgende sekventielt udførte metoder:

• tredobbelt indtagelse (hængende af hovedet, forlængelse af underkæben fremad, åbning af munden); • fjernelse af fremmedlegemer og væsker fra mund og hals; • indsættelse af en luftkanal, tracheal intubation eller konikotomi • rehabilitering af tracheobronchialtræet.

IVL udføres ved at blæse luft "fra mund til mund" eller "mund til næse" med en frekvens på 15 slag i minuttet. Varigheden af ​​inhalationsfasen er mindst 50% af respirationscyklus tid. Mere effektiv IVL, der gennemføres via endotrachealrøret med manuel (DP-10, DP-11) eller automatisk (DAR-05) enheder, der tillader brug af oxygen-luftblanding.

Restaurering og vedligeholdelse af blodcirkulationen begynder med en indirekte (lukket) hjertemassage. Hyppigheden af ​​sternumstødene 60-80 pr. Minut, dens forskydning i retning af rygsøjlen - 4-5 cm. Hvis en person udfører genoplivning, skiftes hver anden åndedræt med 15 slag i hjertemassagen. I tilfælde, hvor der ydes hjælp fra 2 personer, skifter hver åndedræt med 5 stød.

Efter at have startet genoplivning er det nødvendigt at stoppe ekstern blødning ved en hvilken som helst tilgængelig metode (fingerskærning af fartøjet, trykforbindelse, hæmostatisk tårn). For at øge strømmen af ​​venøst ​​blod til hjertet og forbedre cerebral blodgennemstrømning, er det tilrådeligt at hæve nedre lemmer eller give en såret stilling med hovedenden af ​​operatørbordet (funktionelt seng) sænket.

Yderligere handlinger udføres afhængigt af typen af ​​hjertestop (blodcirkulation) på EKG-data.

• Hvis ventrikulær fibrillation eller ventrikulær takykardi impulsløse sekventielt skal udføre følgende trin så tidligt som muligt at fremstille en defibrillering 3 gange med stigende udladningsenergi (J. 200-360), ved udånding, med minimale tidsintervaller mellem udledninger. Under defibrillatorens ladning fortsætter mekanisk ventilation og indirekte hjertemassage. • Evaluer hjertefrekvensen. Følgende rytmer kan identificeres: a) vedvarende (tilbagevendende) ventrikulær fibrillation eller ventrikulær takykardi; b) asystol; c) pulseløs elektrisk aktivitet d) normal rytme med genoprettelse af spontan blodgennemstrømning. • Ved vedvarende (tilbagevendende) ventrikulær fibrillation eller ventrikulær takykardi er det nødvendigt at: - fortsætte CPR;

- administrere intravenøst ​​jetadrenalin 1 mg (1 ml 0,1% opløsning) hvert 3-5 minut;

- producere defibrillering (360 J) 30-60 sekunder efter administration af adrenalin i henhold til skema defibrillering - adrenalin defibrillering - adrenalin mv. - hvis behandlingen er ineffektiv, injicer intravenøst ​​en strøm af lidokain 1,5 mg / kg (1,5 ml 1% opløsning for hver 10 kg legemsvægt) i 3-5 minutter til en samlet dosis på 3 mg / kg (3 ml 1% opløsning pr. hver 10 kg kropsvægt), og ved genopretning af en hæmodynamisk effektiv rytme efter den første injektion indføres lidokain intravenøst ​​med en hastighed på 2 mg / min (2 ml 1% opløsning hvert 10. minut); - med ineffektiviteten af ​​antifibrillatoriske foranstaltninger, anvend magnesiumsulfat intravenøst ​​i en dosis på 1-2 g (4-8 ml 25% opløsning) i 1-2 minutter (i fravær af effekt gentages efter 5-10 minutter). Natriumhydrogencarbonat (1 mmol / kg eller 4,2% opløsning på 2 ml / kg intravenøst) anvendes kun, hvis hjertestop forekom på baggrund af alvorlig acidose, som kan være otkogrigirovat ved brug af dette lægemiddel; og også ved genopretning af blodcirkulationen efter en lang klinisk død.

Med asystol og med den elektriske aktivitet i hjertet uden puls er det nødvendigt.

• Indfør adrenalin intravenøst ​​i en strøm af 1 mg (1 ml 0,1% opløsning) 3-5 minutter inden starten af ​​en positiv effekt eller udseendet af fibrillation (mens det fortsætter i henhold til den foregående ordning). • Alternativ administration af adrenalin med atropin (1 mg intravenøs bolus (1 ml 0,1% opløsning) i 3-5 minutter til en positiv effekt eller til en samlet dosis på 0,04 mg / kg). • Anvend tydelig ildfasthed over for adrenalin og atropin ved hjælp af hjertepasning ved hjælp af en intraøsofageal probeelektrode. I fig. 6.10-6.12 CPR-algoritmer præsenteres for forskellige typer af hjertemæssige abnormiteter (ifølge AI Levshankov, 2004).

Følgende kliniske tegn indikerer effektiviteten af ​​HLR.

• Stigning af SBP til 70 mm Hg eller en klar krusning

• hovedarterier (carotid, lårben). Indsnævring af elever og restaurering af pupillære reflekser. • Normalisering af hudens farve. • Genopretning af spontan vejrtrækning. • Bevidstgørelse genoprettelse.

Fig. 6.10. CPR-algoritme til ventrikulær fibrillation (VF) eller ventrikulær takykardi (VT) uden en puls

I mangel af positiv dynamik i sårets tilstand eller udvikling af tegn på biologisk død (læge indstillet), kan genoprettelsesaktiviteterne stoppes. I tvivlstilfælde kan du fokusere på 30 minutter (fra begyndelsen af) den mislykkede genoplivningsperiode.

Fig. 6.11. CPR-algoritme til asys

Fig. 6.12. CPR-algoritme til elektrisk aktivitet i hjertet uden

Typiske fejl og komplikationer ved kardiopulmonal genoplivning er (ifølge AI Levshankov, 2004):

• rygmarvsskade ved udførelse af en tredobbelt dosis hos en såret person med en brud i den cervicale rygsøjle

• ribber og brystfrakturer (gamle og gamle alder eller overdreven brystkompression under indirekte hjertemassage), som kan føre til lungeskader og udvikling af pneumothorax;

• Overbelastning af mave og opblødning af maveindholdet med aspiration i luftvejene af følgende årsager: Forkert hovedposition; overdreven inspirationsvolumen under mekanisk ventilation ved mund-til-mund-metode eller mekanisk ventilator; meget hurtig luftblæsning;

• utilstrækkelig effektiv IVL i mangel af åndedrætsbesvær

• Infektionsresuscitator (HIV, hepatitis, herpes, etc.);

• komplikationer forbundet med tracheal intubation (skade på strubehovedet, stemmebåndene, blodsugning);

• Skader på hjertet under defibrillering på grund af defibrillatorens høje udladningsenergi (mere end 360 J).

6.3.3. Kvalificeret genoplivningsbehandling

Opgaven med kvalificeret genoplivningsbehandling (1. fase af genoplivningspleje) er at udføre standardiseret syndrombehandling, der tager sigte på at eliminere alvorlige kredsløbs- og åndedrætsforstyrrelser gennem et kompleks af midler og metoder til denne fase af medicinsk evakuering samt gennemførelse af præevakueringsberedning.

Kvalificeret genoplivningsbehandling ydes af anæstesiologer og genoplivere omedb, omedo SPN i intensivafdelingen for de sårede og brændte ved hjælp af sæt Ш-1 (antishock) og AN (anæstetisk). På udstyr af disse militære medicinske institutioner er apparater IVL "Phase-5"; midler og udstyr til infusionstransfusionsterapi (ITT), oxygenbehandling; enheder, udstyr og udstyr til udførelse af kliniske undersøgelser af blod og urin mv.

• Foranstaltninger til kvalificeret genoplivning af de sårede: Vurdering af graden af ​​nedsættelse af respiratorisk, kredsløbs- og udskillelsessystemet ved kliniske tegn

• kompleks behandling af akut respiratoriske sygdomme, herunder genopretning af luftvejen, iltindånding, mekanisk ventilation, anæstesi og reduktion af generelle neurrefleksreaktioner med anæstetiske og neuroleptiske midler, ledende blokader, indånding af generelle anæstetika

• korrektion af akutt blodtab af ITT;

• afgiftning ved tvungen diurese

• forebyggelse og behandling af infektiøse komplikationer med medicin;

• genopretning af vand- og elektrolytbalancen

• Strømforsyning med delvis parenteral ernæring.

6.3.4. Specialiseret genoplivningsbehandling

Specialiseret genoplivningsbehandling findes i afdelingerne anæstesiologi og intensivpleje specialiseret VG. Indholdet af specialiseret genoplivningsbehandling er intensiv pleje og intensiv observation.

Intensiv terapi er behandlingen af ​​de sårede i svære, ekstremt svære og kritiske forhold ved hjælp af metoder til kunstigt at erstatte funktionerne i vitale organer og systemer.

Intensiv observation - brug af overvågnings- og ekspreskontrolmetoder til tidlig påvisning af ændringer i vital organers og systemers funktion.

Intensiv terapi til de sårede kan i sidste ende kun være effektiv med rettidig og passende udførelse af kirurgiske indgreb med det formål at genoprette den anatomiske integritet af kroppens beskadigede strukturer og forhindre komplikationer af en traumatisk sygdom. Specificiteten af ​​intensiv pleje hos de sårede bestemmes af patogenesen af ​​den traumatiske sygdom. Den strategiske opgave med intensiv pleje er at skabe betingelser for normal udbredelse af akutte og langsigtede kompensationsprocesser. Hovedprincippet er princippet om avanceret behandling. Intensiv terapi udføres i den præoperative periode under implementering af kirurgiske indgreb og efter operationen i henhold til et enkelt program under hensyntagen til det fælles mål og design af behandlingen. Det skal tage højde for arten og mængden af ​​akutpleje, der ydes i de avancerede stadier af medicinsk evakuering, være omfattende, patogenetisk, standardiseret og har individuel fokus.

Gennemførelsen af ​​principperne om intensiv terapi hos de sårede ledsages af indførelsen af ​​et objektivt scoringssystem for sværhedsgraden af ​​skader i henhold til VPCh-P (PR) og VPCh-P (MT) skalaerne og dynamisk vurdering af sværhedsgraden af ​​tilstanden (sværhedsskalaen for VPC-SP, VPC-SG, VPC-SS ). Objektiv scoring metoder tillader også pålideligt at påvise en hjerteskade hos de sårede (skala VPC-SU), identificere grupper med stor risiko for at udvikle komplikationer som fedtemboli syndrom VPC-SZHE (P), posttraumatisk insufficiens i mave-tarmkanalen, akut respiratorisk nødsyndrom osv.

Hovedområderne for intensiv pleje til de sårede er:

• eliminering af kredsløbssygdomme, vand og elektrolytbalance og syre-base tilstand;

• forebyggelse og behandling af ARF;

• korrektion af hæmostaseforstyrrelser

• reduktion af traumatisk endotoksikose

• forebyggelse og behandling af posttraumatisk insufficiens i mave-tarmkanalen, lever- og nyresvigt

• forebyggelse og behandling af generaliserede infektiøse komplikationer;

• intensiv behandling af immundefekt

• normalisering af metabolisk reaktion på traumer;

• tilstrækkelig energi og plastikforsyning Når man fjerner kredsløbssygdomme hos de sårede, bør man stræbe efter at sikre blodets normale iltkapacitet (blodtransfusioner med blodtab på mere end 1,5 l) og opretholde optimale hæmatokritværdier for ilttransport (0,32-0,34 l / l), gennemføre hæmavilution med krystalloid infusioner og kolloide præparater. Det er bedre at donere blod med lille holdbarhed (op til 2 dage). Med akut massivt blodtab med et fald i GARDEN under 70 mm Hg og ineffektiviteten af ​​ITT i 2-3 år i 20 minutter, anbefales det at indføre blod og blodsubstitutter gennem den systemiske kredsløb, som opnås ved punktering af lårarterien efterfulgt af indførelsen af ​​et kateter i aorta. For skadede overlevende af en akut traumatisk sygdom, bør mængden af ​​ITT være rimeligt begrænset, med nøje overvejelse af væskebalance. Det er nødvendigt at anvende tidlig enteral (sonde) injektion af væsker, hvilket gør det muligt at reducere mængden af ​​opløsninger administreret intravenøst.

For at forbedre myokardiumets kontraktilitet anvendes lægemidler, som forbedrer den koronare blodgennemstrømning (nitrater, dopamin i små doser) og metabolisme i cardiomyocytter (actovegin, neoton). Ved dekompenseret hjerteinsufficiens gives inotrop støtte.

Ved intensiv pleje af posttraumatisk ODN, langvarig (6-24 timer) og langvarig (over 24 timer) tager kunstig og synkroniseret assisteret ventilation af lungerne centret. Særlige metoder til mekanisk ventilation med positivt endeudåndingstryk (PEEP) med inversion af respirationscyklusfaserne anvendes. Sanitation og terapeutisk fibrobronchoscopy (FBS) anvendes i vid udstrækning. For at forebygge åndedrætssyndrom er det nødvendigt at anvende glukokortikoider i høje doser (15 mg / kg prednisolon pr. Dag) i 3-4 dage for at stabilisere de alveolære kapillære barrieremembraner. For at forbedre mikrocirkulationen i lungerne er det muligt at anvende blodsubstitutter baseret på perfluorcarboner (perftoran). Overfladeaktive præparater bidrager til forbedringen af ​​oxygendiffusion gennem de alveolære kapillære membraner. Hvis der er en høj risiko for at udvikle akut respiratorisk lidelsessyndrom (alvorlig brystsygdom, akut alvorligt og ekstremt alvorligt blodtab, alvorlig sepsis), anbefales det at anvende invasive hæmodynamiske overvågningsmetoder - PiCCO plus arteriel monitor, Swan-Ganz kateter.

Til korrektion af hæmostase direkte antikoagulant anvendt (heparin), medikamenter antifermental (contrycal, gordoks), frisk frosset plasma, blodpladekoncentrat ved Trom-botsitopenii.

Kampen mod endotoksikose hos de sårede udføres hovedsageligt ved at aktivere kroppens naturlige afgiftningssystemer - hepato-renal, respiratorisk. Narkotika, der forbedrer mikrocirkulationen i disse organer anvendes, diuresis tvinger, enterosorption, sorption gennem sår anvendes. Ved alvorlig endotoksikose anvendes langvarig hæmofiltrering, plasmaudveksling med plasmasorption og hæmoxygenering.

Komplikationer af mave-tarmkanalen i de sårede forhindres ved indføring af overtræksmidler i mavens rør, H₂-blokkere (gistodil), præparater forbedrer mikrocirkulationen i submucosa lag af tarmen (amlodipin), anti-gipoksantov substrat (præparater ravsyre - kogitum, reamberin).

Til forebyggelse og behandling af posttraumatisk leversvigt anvendelse 5-10% glucoseopløsninger, B-vitaminer, ascorbinsyre, nikotinsyre, glucoamylaser corticoider, narkotika til forbedring af metabolisme af hepatocytterne (Essentiale, geptral, Hepa-Merz, boehmit) og reduktion af ødem ( albumin), neutraliserende ammoniumforbindelser (glutamin). Normaliseringen af ​​den hepatiske blodgennemstrømning (eliminering af hypovolemi, anæmi, administration af cardiotonika, eliminering af tarmparese), reduktion af forgiftning med metaboliske produkter er vigtig. Tildelt til en diæt med begrænsning af proteinindtag, især dyr (bedre fordøjelige kulhydrater).

Til forebyggelse af posttraumatisk ARF er elimineringen af ​​hypovolemi en vigtig foranstaltning; dopamin kan indgives i små doser (1-3 mcg / kg / min). Med udviklingen af ​​ARF sammen med saluretika bruges stoffer til at lindre hyperkalæmi (calciumgluconat, koncentrerede glukoseopløsninger med insulin). For at reducere irritation af tarmslimhinden ved hjælp af kvælstofmetabolisme og reducere azotemieniveauet, udføres enterosorption med carbon sorbenter. Med den manglende effektivitet af konservative metoder til styring, som udvikler AKI og dens progression-Vania anvendt ekstrakorporal afgiftning (hæmofilter-tion, hæmodialyse). Indikationerne for erstatningsterapi er hyperkalæmi med EKG-tegn, hyperhydrering med lungeødem, progressiv azotæmi med urinstof over 33 mmol / l og dekompenseret metabolisk acidose med BE