Drift med Dupuytren's kontrakturer

En effektiv behandlingsmetode er kirurgi for Dupuytren's kontraktur. Denne patologi er præget af en ændring i aponeurosen af ​​palmen i fibrøs dannelse, hvilket begrænser arbejdet i leddets led. Oftest diagnostiseres sygdommen i forsømte former, når kirurgisk indgreb er den eneste måde at genoprette motoraktivitet på.

Hvilken slags sygdom?

Personer med diabetes, epilepsi eller en genetisk disposition er i risiko for at udvikle denne sygdom. Når de udsættes for patologiske processer eller elementer i fascia, dannes fibre, der fremkalder deformation af aponeurose. Som følge heraf er fingrene i fleksionspositionen i en anden vinkel end palmen, og forlængelsen bliver ufuldstændig eller umulig. Med udviklingen af ​​Dupuytren's kontraktur bliver leddene på hånden immobile, hvilket påvirker menneskets ydeevne. Der er sådanne patologiske virkninger, der fremkalder sygdommens udvikling:

  • lemmer skader i hånden
  • stærk fysisk anstrengelse
  • endokrine sygdomme;
  • kronisk leversygdom
  • dårlige vaner.

Symptomer på sygdommen er milde i de indledende udviklingsstadier. Manifest i form af smertefrie formationer på overfladen af ​​håndfladen. Funktionelle ændringer og smerter udvikler sig efter nogle år.

Indikationer til kirurgisk behandling

At behandle Dupuytrens kontraktur uden kirurgisk indgreb er kun mulig i de indledende faser. Der er sådanne grader af patologi udvikling:

I tilfælde af en fjerde grad sygdom, vil kun kirurgi hjælpe.

  • De første fingre unbent uden forhindringer.
  • Den anden er en overtrædelse af extensoraktiviteten ikke mere end 30 grader.
  • Den tredje - manglen på forlængelse 30-90 grader.
  • Den fjerde mangel på den inhiberende aktivitet er mere end 90 grader.

Hvis patienten har begrænsninger på fingers forlængelse, er den eneste mulighed for at genoptage fuld motoraktivitet kun kirurgi. Omfanget af operationstypen afhænger af graden af ​​skade og funktionelle forandringer i forbindelsens sundhed. Kun en kirurg kan ordinere og udføre enhver procedure.

Hvordan tilberedes?

Kirurgisk behandling af Dupuytren's kontraktur kompliceret kirurgisk indgreb. Inden proceduren startes, er det nødvendigt at undersøge hele kroppen, at lægen har et fuldstændigt billede af patientens helbredstilstand. For at gøre dette, foreskrive sådanne tests:

  • detaljeret blodprøve
  • klinisk undersøgelse af blod og urin
  • test for overskydende blodglukose
  • forskning om syfilis, HIV, hepatitis B og C.
Tilbage til indholdsfortegnelsen

Forskellige typer af operationer og deres gennemførelse

Kirurgisk indgreb for Dupuytren's kontraktur udføres ved to metoder:

Aponeurotomi henviser til den palliative type intervention.

  • Palliativ kirurgi - indebærer udskæring af palmar aponeurosis med den yderligere finger til tilstanden af ​​fuldstændig eller ufuldstændig forlængelse. Disse indbefatter aponeurotomi-proceduren.
  • Radikal intervention er baseret på fuldstændig eliminering af fibrøse formationer af palmar aponeurosis. Apoevrektomiya anvendt procedure af denne tilgang.
Tilbage til indholdsfortegnelsen

Aponevrotomiya

Perkutan procedure

Denne type intervention kan udføres på et hvilket som helst stadium af patologisk udvikling. I særligt avancerede former kan det tage 3 sessioner at genvinde fuld mobilitet. Operationen udføres under lokalbedøvelse. Kirurgen indsætter en nål i patientens palme og skærer åben patologisk ændret aponeurose på forskellige steder. Således er der en gradvis restaurering af fingerens extensoraktivitet. Kontraindikationer til proceduren: ukontrollerbare kroniske sygdomme. Sommetider skal operationen gentages flere gange efter en vis periode, da der er hyppige tilbagefald. Procedurens frekvens bestemmes individuelt. Fordelen ved denne operation:

  • minimal lem skade;
  • kort postoperativ periode
  • lille risiko for komplikationer.
Tilbage til indholdsfortegnelsen

Aponeurotomi åben metode

Den bruges i avancerede former for patologisk udvikling. Det betragtes som en effektiv eksponeringsmetode med gode udsigter til fuld opsving. Kirurgisk indgreb er mere omfattende, fordi risikoen for komplikationer under proceduren øges. Små indsnit foretages på patientens palme og phalanges, hvorigennem kirurgen udfører udskæring af de fibrøse formationer.

Aponevrektomiya

Under operationen fjernes aponeurosen fragmentarisk eller fuldstændigt afhængigt af sværhedsgraden af ​​patologien. En sådan indgriben sker på trin 3 og 4. Under proceduren skal kirurgen nøje overvåge placeringen af ​​nerveenderne og det vaskulære netværk for ikke at skade dem. Fragmentær fjernelse indebærer afskæring af kun de modificerede aponeurosefragmenter. Ved fuld udskæring er der fjernet alle zoner af aponeurose.

Konsekvenser og rehabilitering efter operation for Dupuytren's kontraktur

Ved brud på teknikken kan lægen skade blodkarrene eller nerverne, hvilket kan føre til utilsigtede konsekvenser. Muligheden for neurologiske eksacerbationer er altid til stede, for eksempel med aponeurotomi med en nål - 1%, åben intervention - 5%.

Rehabilitering efter operationen afhænger af typen af ​​forsigtighedsintervention. Efter nålens aponeurotomi kan du flytte fingeren efter 3 timer. Periodisk lægeundersøgelse er påkrævet. Hvis den åbne indgrebsmetode blev anvendt, er der efter proceduren installeret et gipsdække, som fastgør fingrene i en bøjet form. Varigheden af ​​iført en sådan lås bestemmes individuelt. Efter fjernelse af søm og dæk skal den behandlende læge ordinere et kursus af fysioterapi og fysioterapi. Gymnastik bruges til at forhindre tilbagefald. Det er nødvendigt at bøje og bøje fingrene i 5 minutter.

Behandling af Dupuytren's kontraktur

Moisov Adonis Aleksandrovich

Ortopædkirurg, læge af højeste kategori

Moskva, Balaklavsky Avenue, 5, metrostation "Chertanovskaya"

Moskva, st. Koktebel 2, Bldg. 1, metrostationen Dmitriy Donskoy Boulevard

Moskva, st. Berzarina 17 Bldg. 2, metrostation "oktober felt"

Uddannelse:

I 2009 sluttede han fra Yaroslavl State Medical Academy med en grad i lægebehandling.

Fra 2009 til 2011 gennemgik han klinisk ophold i traumatologi og ortopæd på basis af det kliniske hospital for akut lægehjælp. NV Solovyov i Jaroslavl.

Fra 2011 til 2012 arbejdede han som en ortopædisk traumatolog på nødhospital nr. 2 i Rostov-til-Don.

I øjeblikket arbejder i en klinik i Moskva.

praktikophold:

2012 - kursus i Fodkirurgi, Paris (Frankrig). Korrektion af forformers deformiteter, minimalt invasive operationer for plantar fasciitis (calcaneal spur).

13-14 februar 2014 Moskva - II kongres af traumatologer og ortopædere. "Traumatologi og ortopæd i hovedstaden. Nutid og fremtid.

November 2014 - Avanceret træning "Anvendelse af artroskopi i traumatologi og ortopæd"

14-15 maj 2015 Moskva - Videnskabelig-praktisk konference med international deltagelse. "Modern Traumatology, Orthopedics and Surgeon Surgeons".

2015 Moskva - Årlig international konference "Artromost".

Videnskabelige og praktiske interesser: Fodkirurgi og håndkirurgi.

Konservativ behandling af Dupuytren's kontraktur

Gennemførelse af konservativ terapi kan sænke progressionen af ​​Dupuytren's sygdom, øge graden af ​​fingermobilitet. I de fleste patienter har Dupuytren's kontraktur imidlertid et progressivt forløb, og før eller senere rejser spørgsmålet om behovet for kirurgi.

Med de første manifestationer af Dupuytrens kontraktur anbefales det:

  • periodisk observation af en ortopædkirurg
  • ledende fysisk terapi;
  • fysioterapi øvelser (øvelse terapi), der har til formål at strække palmar aponeurosis;
  • Brug spalten på børsten til at holde fingrene i forlænget stilling under søvn.

Kollagenase injektion

Kollagenaseinjektion er en ret ny metode til konservativ behandling af Dupuytren's kontraktur, som for nylig blev godkendt til brug i europæiske lande. Essensen af ​​teknikken er som følger:

Lægemidlet injiceres i knuder eller tråde af aponeurosen under huden, som dannes under sygdommens fremgang. Lægemidlet indeholder enzymer, der ødelægger strukturen af ​​kollagenfibre af cicatricial aponeurosis.

Efter injektion af lægemidlet er det forbudt at fremstille aktive handlinger med en børste. Efter 24 timer kommer patienten til lægen for at udføre anden behandlingsfase, nemlig at udvide fingrene. Det er forbudt at rette fingrene i de første 24 timer. Børsten skal være i en afslappet tilstand, så det injicerede lægemiddel ikke spredes over de omgivende væv, det kan forårsage betændelse, hævelse, smerte.

Hvis den første injektion ikke er effektiv, er en anden ordineret, men ikke tidligere end i en måned.

Ifølge forskellige undersøgelser formåede 70% af patienterne efter kollagenaseinjektion at rette deres fingre fuldstændigt. Gentagelseshastigheden er fra 50% til 80%, fordi berørt aponeurose fjernes ikke.

Den mest almindelige bivirkning ved proceduren er hævelse, blødning, smerte omkring injektionsstedet. De passerer ret hurtigt, om 10-14 dage.

Kirurgisk behandling af Dupuytren's kontraktur

I mange tilfælde er symptomerne på Dupuytren's kontraktur milde, og kirurgisk behandling er ikke nødvendig. Behandling kan dog kræves, hvis håndens funktion påvirkes.

Operationen for Dupuytren's kontraktur er en effektiv og udbredt metode til behandling af Dupuytren's kontraktur. Den type kirurgi, som den ortopædkirurg vil vælge, afhænger af graden af ​​kontraktur.

De to mest almindelige metoder er:

Aponeurotomi, når cicatricial aponeurosis dissekeres for at lindre spændinger og forlængelse af fingrene, perkutant eller åbent.

Aponeurotomi, når aponeurosen fjernes helt eller delvist;

Operation med Dupuytren's kontraktur

Formålet med operationen i tilfælde af Dupuytren's kontraktur er at fjerne eller dissekere den ar-modificerede aponeurose af palmen, hvilket gør det muligt at rette fingrene. Ved at fjerne eller skære modificerede områder af aponeurosen, vil fingerens bøjningskontrakt elimineres.

Beslutningen om at udføre en eller anden fremgangsmåde bør foretages i forbindelse med en ortopædkirurg. Du bør vide om operationen, konsekvenserne, komplikationerne så meget som muligt. Hvis du har en kronisk sygdom eller spørgsmål, skal du tale med din kirurg om det.

Hvis du beslutter dig for en operation, skal du bestå blodprøver: En klinisk blodprøve, urinalyse, biokemisk blodprøve, blodsukker, koagulogram, HIV-test, hepatitis B, C.

Kirurgisk behandling af Dupuytrens kontraktur udføres sædvanligvis på ambulant basis under ledningsanæstesi, dvs. kun børsten er bedøvet - patienten vender hjem et par timer efter operationen.

Aponevrotomiya

Den allerførste af de beskrevne metoder til behandling til behandling af denne sygdom.

Nålaponeurotomi (perkutan fasciotomi)

Nålaponeurotomi er i princippet muligt ved ethvert trin i kontraktur, men i alvorlige tilfælde er der behov for en gradvis tilgang, dvs. gradvis forlængelse af fingeren. I tilfælde af alvorlig kontraktur kan det tage op til 3 manipulationer. Under ledningsbedøvelse indsætter kirurgen en nål under huden. Og skærer gradvist cicatricial garn af aponeurosis på forskellige niveauer af håndfladen og fingrene. Det giver dig mulighed for at rette fingrene / fingrene til en normal tilstand. Denne metode vises til patienter, der kategorisk afviser den klassiske operation af personlige årsager (postoperative ar, frygt for operationen, umuligheden af ​​at blive afskåret fra arbejde) eller patienter med kroniske sygdomme, der er kontraindiceret til åben operation. For eksempel dekompenseret diabetes, hypertension (med systolisk tryk mere end 200 mm.rt.st)

Fordelene ved nålaponeurotomi er:

  • Lav invasivitet af operationen;
  • Den hurtige periode med rehabilitering og muligheden for at udvikle fingre umiddelbart efter operationen;
  • Lav risiko (ca. 1%) af komplikationer.

Ulempen er en høj gentagelseshastighed, fordi aponeurosevævene ikke fjernes og kan fortsætte med at helbrede under huden, hvilket fører til tilbagevenden af ​​flexionkontrakt, men ofte i mindre grad.

Åben aponeurotomi

Åben aponeurotomi bruges nogle gange til at behandle mere alvorlige tilfælde af Dupuytren's kontraktur. Teknikken er mere effektiv på lang sigt end nålaponeurotomi, men mere omfattende, og har derfor yderligere risici (se nedenfor).

Ligesom nålens aponeurotomi, udføres åben kirurgi på ambulant basis under lokal eller ledende anæstesi.

Fordele ved teknikken: operationens lave invasivitet, kort driftstid.

Minus af teknikken er, at den berørte aponeurose ikke fjernes og kan fortsætte sin patologiske ardannelse yderligere, hvilket fører til et tilbagefald af sygdommen i 90% af tilfældene.

Aponeurotomi (aponeuroktomi)

Den anden gruppe og den mest populære teknik er excisionen af ​​aponeurosen (delvis, total).

Delvis aponeurotomi

Den mest anvendte type operation for Dupuytren's kontraktur er, når kun de ar-modificerede områder af palmar aponeurosis fjernes.

Samlet (fuldstændig) fjernelse af palmar aponeurosis

Med denne metode udskæres de modificerede og uændrede dele af aponeurosen fuldstændigt. Ulempen ved denne type operation er, at hvis uændrede områder er berørt, er der ingen garanti for, at de helt fjernes. Dette kan igen udløse en ny udvikling af sygdommen. Øger også lydstyrken og driftstiden.

komplikationer

For nålaponeurotomi er komplikationsfrekvensen lav, inden for 1%.

For åben aponeurotomi er komplikationsgraden højere, ca. 5%.

Hvad kan gå galt?

Komplikationer kan opstå under enhver operation. Nogle af de mest almindelige komplikationer efter operation for Dupuytren's kontraktur er:

Betændelse i det postoperative sår.

Hypertrofiske eller afstivende ar;

Skader på nerve eller blodkar.

Rehabilitering efter behandling af Dupuytren's kontraktur

Efter nålens aponeurotomi begynder udviklingen af ​​fingrene allerede 2 timer efter manipulationen. Ligation efter denne metode er ikke nødvendig. Kun periodisk observation af din behandlende læge (ortopædkirurg).

Efter åbne operationer (aponeurotomi, partiel, total aponeurotomi), forbindinger og en observation af den behandlende læge kræves i 2 uger, indtil de postoperative sår heler og suturerne fjernes. På 3. dag efter operationen anvendes et funktionelt dæk (extensor) til at fastgøre fingrene i den rigtige position. Med en mindre grad af kontraktur kan dækket bæres i kort tid. Hvis det ønskes, kan du uden et dæk, men i dette tilfælde skal patienten regelmæssigt bøje fingeren selv, indtil smerten kommer frem. Det er ikke nok at operere, det er kun halvdelen af ​​historien. Postoperativ rehabilitering i behandlingen af ​​Dupuytren's kontraktur er et af de vigtigste stadier.

Udover at bære et dæk, er rehabilitering ofte ledsaget af fysioterapi (magnetisk resonansbehandling anvendes før fjernelse af suturer, fonophorese, elektroforese med hydrocortison anvendes efter fjernelse af suturer) og fysioterapi.

Må ikke selvmedicinere!

Kun en læge kan bestemme diagnosen og foreskrive den korrekte behandling. Har du spørgsmål, kan du ringe eller stille et spørgsmål via e-mail.

Omkostningerne ved kirurgisk behandling af Dupuytren's kontraktur er fra 32.000 rubler.

Omkostningerne ved en nålaponeurotomi er 24.000 (1 finger).

Behandling af Dupuytren's kontraktur: kirurgi og konservativ - hvad er effektiv og hvornår?

Dupuytrens kontraktur betragtes som en temmelig almindelig patologi: Ifølge nogle kilder lider op til 20% af europæerne af det. Uden at udgøre en trussel mod livet, komplicerer sygdommen ydeevnen for professionelle opgaver, selvpleje og endda fører til handicap, der kræver radikale foranstaltninger af kirurger og ortopædere.

Operationen i tilfælde af Dupuytren's kontraktur anses af flertallet af specialister at være den optimale behandlingsmetode, men der er stadig ingen enkeltkirurgisk taktik, ligesom tilgange til vurdering af indikationer kan være diametralt modsatte i forskellige klinikker.

Dupuytren's kontraktur er en overdreven spredning af fibrøst væv med cicatricial deformitet af sener i hånden. Gradvist forværret fører sygdommen til en væsentlig begrænsning af fingers mobilitet for at fuldføre immobilisering. I næsten halvdelen af ​​sagerne påvirkes ringfingerens senet.

Blandt patienter op til 10 gange flere mænd end kvinder, starter sygdommen ofte i en ung og mest aktiv alder, så det er umuligt at ikke mærke handicap. Konservativ behandling, som kun er mulig i de første faser af sygdommen, og kirurgi, som den mest radikale og effektive metode, hjælper med at forhindre handicap.

Hverken den nøjagtige årsag, mekanismen for cicatricial ændringer i håndfladen er blevet grundigt afklaret, hvorfor patogenetisk baseret konservativ terapi ikke er blevet udviklet, og de anvendte metoder sigter mod at lindre smerte, øge bevægelsesvolumen, hindre udviklingen af ​​fibrose.

Kirurgernes indsats har til formål at finde ikke kun den mest effektive måde at eliminere patologien på, men også typen af ​​indsnit, der bestemmer synligheden i det kirurgiske område, den kosmetiske effekt og graden af ​​ardannelse efter operationen. I dag anvendes mere end halvtreds forskellige sektioner, både langsgående og tværgående.

Mængden af ​​fibroserende aponeurose-fjernelse kan også være forskellig - fra delvis til total udskæring af væv. Det er teknisk umuligt at fjerne aponeurosen fuldstændigt, interventionen er traumatisk og garanterer ikke, at der ikke er tilbagefald, og derfor anses partiell aponeurotomi som foretrukket uanset størrelsen af ​​sværhedsgraden og sygdomsstadiet.

Konservativ terapi af Dupuytren's kontraktur

Ikke-kirurgisk behandling af fibrose af håndsænder involverede traumatologer og ortopædiske læger. Konservative metoder anvendes kun i et tidligt stadium af patologien, de er rettet mod at bremse ardannelsen og omfatte:

  • Fysisk terapi;
  • Fysioterapi;
  • Fastgørende fingre aftagelig Longuet;
  • Drug blockade;
  • Kollagenaseinjektioner.

Særlige terapeutiske øvelser hjælper med at strække palmar aponeurosis og reducere graden af ​​bøjning af fingerens kontraktur. Gymnastik til hånden kan være aktiv og passiv. For at strække palmen bruger patienter splinter, der bæres om natten og fastgør fingrene i ubøjet tilstand.

Fysioterapi omfatter termiske procedurer, som forbedrer lokal blodcirkulation og trofisme. Vist er applikationer af paraffin, ozokerit og terapeutisk mudder, som har en opvarmningseffekt. Den delvise resorption af arvæv og nedsættelsen af ​​fibrose fremmes ved elektroforese med lidaza, hyaluronidase og iod. Påfør diadynamiske strømme og UHF.

Hvis kontrakturet ledsages af vedvarende, dårligt lettet smerte, så vises medicinske blokeringer med kortikosteroidhormoner (triamcinolon, diprospan), der administreres samtidigt med lokalbedøvelsen i området med det smertefulde fibroseringsfokus.

Virkningen af ​​en sådan blokade varer en og en halv til to måneder, hvorefter smerten kan genoptages igen. Brug hormoner med forsigtighed på grund af risikoen for bivirkninger og husk at kun en konservativ effekt ikke helbreder kontraktur, men bringer midlertidig lindring.

I hjemmet kan patienten selv udføre mange procedurer. Anvend paraffin, lav varmt bad til børsten, mens du aktivt bevæger fingrene i vandet og masserer de ændrede områder på palmaroverfladen.

En af de nye tendenser i den konservative behandling af håndkontraktændringer anses for at være kollagenaseinjektioner. Denne teknik er almindelig i mange europæiske lande og begynder at blive praktiseret i post-sovjetiske rum.

Kollagenase, et enzym, der er i stand til at nedbryde kollagenfibre og aftagende ardannelse, bruges til at bremse fibrose. Lægemidlet injiceres i de subkutane fibro noder eller fortykkede aponeurotiske ledninger. I løbet af dagen er patienten forbudt til aktivt at bevæge hånd og fingre.

På den anden dag efter den første injektion af collagenase kommer patienten igen til lægen, som forsigtigt bøjer fingrene. De første 24 timer er strengt forbudt enhver uafhængig bevægelse, da de kan provokere spredningen af ​​stoffet i de omgivende væv, hvilket er fyldt med ødemer, betændelse og svær smerte.

Normalt er effekten mærkbar efter en procedure - smerten og graden af ​​kontraktur reduceres, mængden af ​​aktive fingerbevægelser stiger. Sjældnere kræver patienten gentagen administration af kollagenase, hvilket er muligt ikke tidligere end en måned efter den første procedure.

Indførelsen af ​​enzympræparatet er effektivt hos de fleste patienter, men metoden kan ikke anses for helt ufarlig. Det kan give sådanne bivirkninger som hævelse, ømhed, hæmatomdannelse på injektionsstedet. Disse fænomen forsvinder normalt inden for to uger.

Uanset hvor effektiv den konservative metode til behandling af Dupuytren's kontraktur kan forekomme, lindrer den stadig ikke patologien, da substratet i form af en lårmodificeret aponeurose forbliver på hånden, og hver anden patient vender tilbage til lægen med et tilbagefald.

Med progression af kontraktur, begrænsning af fingers mobilitet og manglende evne til at udføre deres faglige eller daglige opgaver, er den eneste mulige behandlingsmetode kirurgi, som kun skal udføres af en specialist, der har specialiseret sig i håndoperation og har erfaring med denne patologi. Intervention kræver det højeste niveau af viden om anatomi, ekstrem nøjagtighed, omhyggeligt valg af en rationel måde at skære på huden og mængden af ​​vævseksklusion.

Kirurgisk behandling af Dupuytren's kontraktur

Kirurgisk behandling af Dupuytren's kontraktur kan være en palliativ operation, hvor fibre adhæsioner dissekeres, fingrene vender tilbage til ekstensor eller funktionelt fordelagtig position, men selve aponeurosen fjernes eller radikal indgriben.

I alvorlige tilfælde indikeres radikal behandling med total udskæring af alle de ændrede dele af palmar aponeurosis. Radikale og palliative tilgange kan kombineres i fremskredne stadier af sygdommen, når cicatricialprocessen er almindelig på håndfladen og på fingeren.

Der er flere typer kirurgiske indgreb til palmar kontraktur. De hyppigste er:

  1. Aponeurotomi (nål og åben);
  2. Aponevrektomiya;
  3. Dermoaponevrektomiya;
  4. Korrigerende arthrodesis;
  5. Finger amputation;
  6. Fastgørelse af Ilizarov-apparatet.

Kirurgisk behandling af Dupuytrens kontraktur udføres oftest på ambulant basis under lokalbedøvelse. Før operationen gennemgår patienten standardprøver (blod- og urintest, koagulogram, fluorografi, høring af terapeuten, test af hiv, hepatitis, syfilis), og på behandlingsdagen kommer resultaterne til kirurgen.

For at forhindre komplikationer og forbedre synligheden bliver den betjente børste ekssanguineret ved at indpakke den med en elastisk bandage, der anvender en tourniquet eller en manchet fra en tonometer. Børns hud behandles med et antiseptisk middel. Kirurgen bruger forstørrelsesoptik.

Aponeurotomi er ikke en radikal kirurgi, som normalt vises til ældre patienter, men det kan også gøres for unge. Aponeurotomi er meget effektiv, underlagt strenge indikationer for det, som er:

  • Den eneste fibrøse belastning på palmerne;
  • Huden over fibrosiszonen er sund eller minimalt ændret.

Det er ikke fornuftigt at udføre aponeurotomi i tilfælde, hvor arret rører ved fingeren, og der dannes en vedvarende bøjningskontrakt.

I aponeurotomi udfører kirurgen flere tværgående indsnit af bindevævsstrengen under lokalbedøvelse på ambulant basis. Efter operationen påføres gips, idet fingeren fastgøres i forlængelsestilstand. Yderligere plastik i huden i kombination med dissektion af arret på hånden hjælper med at forlenge børstens aktivitet i mange år.

Needle aponeurotomi er en minimalt invasiv metode til behandling af patologi, hvor kirurgen skærer bindevævsbaner efter flere nålepunkturer i huden. Operationen gør næsten ingen komplikationer, genoprettelsen er meget hurtig, men sandsynligheden for et tilbagefald er ret højt.

Aponevrektomiya - en radikal behandlingsmetode, og selve operationen er teknisk ret kompleks, kræver fra kirurgens erfaring og viden om mulige komplikationer under dens gennemførelse. For at undgå negative konsekvenser skal en specialist vælge den rigtige adgang, eliminere sandsynligheden for skade på håndkammerets nervebukser og plastikere huddefekter.

Kompleksiteten af ​​operationen skyldes det faktum, at der i den postoperative periode er en sammentrækning af huden over arret, derfor skal adgangen sikre sin forlængelse. Desuden er nekrose ikke ualmindeligt med forkert udskæring af hudtransplantater under interventionen. Optimal adgang er lineær langs den fibrøse streng efterfulgt af Z-formet plast.

Operationsteknikken indeholder en række successive faser:

  1. Betegnelse af hudens snitlinie
  2. Isolering og udskæring af arvæv, områder eller aponeurose helt;
  3. Grundig hæmostase, forlængelse af fingrene
  4. Overlapning dræning;
  5. Fjernelse af sele eller manchet, koagulering af blodkar, suturering af hudsår;
  6. Anvendelse af trykforbindelse og immobilisering i en støbning.

Radikal aponeurotomi indebærer fuldstændig udskæring af fibrøst væv og tilstødende zoner af aponeurose, såvel som hudfragmenter involveret i ar-processen. Operationen starter fra toppen af ​​aponeurosen, som forsigtigt adskilles i fingers retning, hvorefter bindevævsadhæsioner fjernes på håndfladen.

Den vanskeligste fase af operationen er excision af ar, der har spredt sig til fingrene, fordrevne og omringet de digitale skibe og nerver. På dette tidspunkt kan nerveskader på hånden opstå, hvilket er en af ​​de hyppigste komplikationer og er næsten altid en følge af utilstrækkelig kirurgisk oplevelse.

For at forhindre nerveskade skal de genkendes og isoleres uden for ardannelsen, og inden lårets akkorder fjernes, for hvilke mikrokirurgiske instrumenter og forstørrelsesoptik også kan anvendes. Hvis nervernes skader ikke kunne undgås, bliver de nødvendigvis syet i overensstemmelse med alle reglerne i kirurgisk teknik på nervefibrene.

Skader på blodkarrene, der føder fingrene, er ikke mindre et problem ved håndkirurgi. Det er især relevant, når man spreder fibrose på begge sider af fingeren på en gang. I sådanne teknisk vanskelige tilfælde bruger kirurgen altid et operationsmikroskop, som gør det muligt at gemme mindst en af ​​fingrets arterier.

Hvis arterierne blev beskadiget, er det i den postoperative periode nødvendigt at udføre konservativ terapi for at forbedre blodgennemstrømningen og mikrocirkulationen. Med sin ineffektivitet udføres plastikbeholdere.

Det vigtige punkt i den radikale operation er plasticiteten af ​​huddefekter på palmarens side af hånden. Til dette formål kan både palmarflapper og hudfragmenter taget fra underarmen bruges. For at forhindre nekrotiske komplikationer, bør hudtransplantater ikke trækkes.

Sårlukningsteknikken efter aponeuroktomi er dobbelt: ved hjælp af en blind sutur eller "åben palme" -metoden. Den første metode kan forårsage for meget vævsspænding, hæmatomdannelse og nekrose. Den "åbne palme" -metode er blottet for disse mangler, da snittet langs palms distale spor ikke er helt lukket.

Dermoaponevrektomiya - en form for operation, hvor huden fjernes, udsættes for cicatricial ændringer, bindevævsskillevægge og ledbånd i huden, hvorefter hudfejlen erstattes af et transplantat. Hvis blodcirkulationen i operationen er god, vil helingen give et godt æstetisk resultat, men mængden af ​​bevægelser med en finger vil falde. En sådan teknik er mulig med sygdommens gentagelse, men garanterer ikke, at der ikke er nye tilbagefald.

Korrigerende arthrodse er indikeret i avancerede tilfælde af Dupuytren's kontraktur og betragtes som en palliativ metode, der hjælper med at forbedre placeringen af ​​den berørte finger på hånden. Ofte fremstilles arthrodse af den metakarpale artikulering med fingersfalken, mens de artikulære ender af knoglerne fjernes, så de resterende dele af dem kan matches i den gunstigste position for fingeren. Arthrodesis kan kombineres med aponeurotomi og aponeurotomi.

Den mest radikale, men også den mest traumatiske metode til behandling af kontraktur kan betragtes som amputation af en finger, som udføres, når patologien forsømmes, recidiverer. Normalt insisterer ældre patienter på en sådan operation, som ikke er klar til en langsigtet og mere godartet behandling eller ikke ser nogen mening i det på grund af afslutningen af ​​deres arbejde.

Brugen af ​​Ilizarov-apparatet er lavet i forberedelsesfasen for kirurgisk behandling for at rette en stærkt bøjet finger. Langsom fingerabduktion kan give et godt resultat og endda blødgøre bindevævsstrenge, men i sjældne tilfælde er nekrose af palmens hud mulig.

Video: Behandling af Dupuytren's kontraktur - plottet på NTV-kanalen

Den postoperative periode og genopretning

Rehabilitering efter operation på palmar aponeurosis er lang, trækker i en halv til to måneder. Ved hjemkomsten skal gipsens håndfri ledninger være aktive, men overbelaste dem ikke. Patienten kan få brug for hjælp fra familiemedlemmer, og lektier er bedre at midlertidigt udskyde.

Den første dag efter indgrebet fjernes dræningen, kirurgen overvåger omhyggeligt tilstanden af ​​blødt væv og fingers position. Ved udgangen af ​​den første uge fjernes støbningen, forbindingen erstattes, fysioterapi og terapeutiske øvelser begynder. Efter 10-14 dage fjernes sømmen og bandagen fjernes.

Tilstrækkelig opsving efter scar tissue excision er kun mulig med regelmæssige, daglige øvelser flere gange om dagen. De starter i koldt vand for at reducere hævelse og ømhed. Et par dage efter at suturerne er fjernet, kan fedt salve (med calendula, rosehip osv.) Gnides i det postoperative ar område for at blødgøre vævet og reducere smerte.

I pausen mellem øvelser og om natten kan lægen anbefale at bruge aftagelige splinter til at holde fingrene i en ubøjet tilstand eller bære et udtrækstæt. De bruges i lang tid, op til flere måneder, og helt annulleres kun i mangel af ændringer af arret.

Arbejdstidens uarbejdsdygtighed er en halvandet måned, hvor det er nødvendigt at nøje følge alle anbefalinger fra lægen, selvstændigt udføre øvelserne og nøje følge de mindste ændringer i hånden.

Behandling efter operation er nødvendig ikke kun for at forhindre tidlige komplikationer, men også for at reducere sandsynligheden for gentagelse af Dupuyutrna kontraktur efter år. Som praksis viser, oplever næsten halvdelen af ​​patienterne gentagen ardannelse på samme sted eller andre områder af senerne efter lang tid, men jo mere aktiv gymnastik og fysioterapi var, desto større sandsynlighed for et positivt resultat er.

Generelt afhænger operationen i tilfælde af Dupuytren's kontraktur ifølge patienten godt, men det postoperative opsving kan ikke kaldes enkelt, da det kræver en vis indsats fra patientens side og er ret langvarig.

Narkotikabehandling eliminerer ikke sygdommen, men udsætter kun operationen i nogen tid, så hvis der ikke er nogen positiv effekt af det, forværring af ardannelse, er det ikke umagen værd at besøge en kirurg for et besøg, fordi tabet af tid vil gøre operationen mere traumatisk og omfattende.

Egenskaber ved behandlingen af ​​Dupuytren's kontraktur med kirurgi

Med en svagt udtalt Dupuytren's kontraktur, kan kirurgi måske ikke være nødvendigt, men ofte kommer patienterne til receptionen i sygdoms avancerede stadium. Det er muligt at betjene kontraktur, selvom fingerens funktion er nedsat.

Hvad er operationen

Se før og efter operationen

Kirurgi er den mest radikale og effektive måde at slippe af med kontraktur for evigt. Typen og omfanget af operationen afhænger af sygdomsgraden. Ortopædere foretrækker at anvende de to mest almindelige metoder:

  1. Aponevrotomiya. Med den er den cicatricial aponeurosis simpelthen dissekeret og spændingen fjernes, fingrene efter unbending. Du kan gøre det gennem huden eller på en åben måde.
  2. Aponevrektomiya. En radikal måde at løse problemet på, hvor den lårmodificerede aponeurose fjernes fuldstændigt.

uddannelse

Formålet med kirurgisk indgreb er at genoprette den normale funktion og mængden af ​​bevægelse af fingrene.

Valget til fordel for en metode eller anden er bedst udført med din læge. Det er også vigtigt at spørge din læge, hvis du har spørgsmål.

Før operationen skal lægen have et komplet billede af patientens krop. En klinisk analyse af blod, urin, biokemiske blodprøver (lever og nyrer), mængden af ​​glucose i blodet, koagulering, en syfilis test (Wasserman) samt HIV, hepatitis B og C kan hjælpe.

Essensen af ​​hver metode

Excitation af palmar fascia

Aponeurotomi kan anvendes i en bred vifte af varianter og modifikationer. Kan bruges:

  • acikulær eller perkutan fasciotomi
  • åben fasciotomi
  • aponevrektomiya (delvis eller totalt).

Nåle eller perkutan aponeurotomi

Udfør denne operation virkelig på ethvert stadium af sygdommen.

Når kontrakturstadiet kører, kan denne metode bruges, men kun i etaper. Fingeren vil ikke binde straks, men gradvist, og kan kræve brug af mindst 3 kirurgiske indgreb.

Essensen af ​​metoden er at under lokalbedøvelse indsætter en læge en nål under palmens hud. Cicatricial ændringer af aponeurose dissekeres gradvist på forskellige niveauer både i håndfladen og på fingrene. Gradvis begynder fingrene at bøje sig til en normal tilstand, og funktionen gendannes.

Teknikken kan anvendes til de patienter, der er uenige om fuldstændig fjernelse af aponeurosen, har en række kontraindikationer, kan ikke afslutte deres job eller er bange for et postoperativt ar. Også en kontraindikation er tilstanden af ​​helbred eller kroniske sygdomme i dekompensationstrinnet. Et eksempel ville være diabetes i en ukompenseret form såvel som hypertension, når systolisk tryk overstiger 200 mm. Hg. Art.

Metoden har sine egne fordele, som er:

  • i små traumer
  • i en hurtig rehabiliteringsperiode
  • Muligheden for fingerens normale funktion umiddelbart efter operationen.
  • med lav risiko for postoperative komplikationer (kun 1%).

Der er også ulemper, der er vigtige at overveje, når du vælger denne teknik. Så hyppigheden af ​​tilbagefald er høj, på grund af det faktum, at ar kan danne sig igen. Vævene fjernes ikke og kan vende tilbage til deres oprindelige position, hvilket fører til fleksionskontrakt, selvom det er i mindre volumen.

Åben aponeurotomi

Den bruges i tilfælde af en mere alvorlig variant af Dupuytren's kontraktur og sammenlignet med den foregående, er den mere effektiv og fremadrettet. Operationen er mere omfattende på grund af dette, og risikoen i dens adfærd er meget højere.

Sammen med nålens aponeurotomi udføres teknikken under lokalbedøvelse i en polyklinisk indstilling. Den har sine positive sider: lav invasivitet og hurtig intervention.

Der er også en negativ side, som er, at der ikke er fjernelse af aponeurosen, og det kan helbrede igen. Dette sker i 90% af tilfældene, hvilket fører til et andet besøg hos lægen.

Aponevrektomiya

Skær linjer under operationen

I denne variant af operationen kan aponeurosen fjernes fuldstændigt eller delvist. Denne teknik er vist i det tilfælde, når fingerens bøjning når 30 grader eller mere. Under kirurgi tages der hensyn til placeringen af ​​skibene og nerverne på hånden. Kirurgen skal arbejde for ikke at beskadige dem, punge alt ar-modificeret væv og derefter lukke snittet med minimal vævsspænding.

Ved delvis fjernelse er kun de områder, der er modificeret af ar, afskåret, resten af ​​aponeurosen forbliver på plads.

Med fuldstændig excision fjernes alle væv: både modificerede og ikke. Manglen på kirurgi er, at det er umuligt at fjerne palmar aponeurosis helt uændret af ar. Sidstnævnte omstændighed kan føre til udviklingen af ​​Dupuytren's kontraktur, og tiden der går til operationen er meget længere.

Komplikationer af hver metode

Ved anvendelse af nålaponeurotomi-teknikken er risikoen for komplikationer minimal og er ca. 1%.

Ved brug af åbne metoder til behandling af Dupuytren's kontraktur er risikoen for komplikationer højere og er omkring 5%. Næsten ingen er forsikret mod risikoen for postoperative komplikationer. Så i den postoperative periode kan såret øge sig, i vævet - et hæmatom fremstår, kan arene være hypertrofiske (vokse) eller sammenstramme og, som kontrakturer, forstyrre fingers funktion. Der er fare for skader på skibet eller nerven under interventionen, børsten på dem er meget rig.

rehabilitering

Forskellige metoder forudser deres egne rehabiliteringsperioder; ved hjælp af den åbne version øges de naturligt. Selve operationen er kun toppen af ​​isbjerget; i tilfælde af analfabetisk rehabilitering vil alle dets succeser blive minimeret. Med en nålaponeurotomi er det muligt at udvikle en finger inden for 2 timer efter operationen. Forbindelser efter operation er ikke nødvendig, men kun en periodisk inspektion og observation af en læge.

Moderne rehabiliteringsmetoder hjælper med at klare konsekvenserne af operationen.

Efter brug af den åbne version af operationen er det nødvendigt at observere og klæde såret med en læge i mindst 14 dage. I løbet af denne periode vil der blive dannet et postoperativt ar, og suturerne fjernes. Efter operationen er gipsdækket påført i forlængelsespositionen, så fingrene bliver fastgjort i den mest korrekte position. Hvis kontrakturen var ubetydelig, kan det være kort tid at bære et dæk.

Dækket kan ikke bruges, men med denne mulighed skal personen selv konstant rette armen til smerten kommer frem.

Udover det faktum, at en person går i et dæk, vil fysioterapi også være påkrævet. Før stingene fjernes, kan magnetisk laserterapi anvendes. Efter at suturerne er fjernet, anvendes fonophorese, elektroforese ved anvendelse af novokain eller hydrocortison. Det er vigtigt at udføre øvelser fra fysioterapiområdet.

Operationen øger chancerne for en vellykket kur mod sygdommen.

For at sygdommen skal komme tilbage igen, efter operationen er det vigtigt at konstant udføre øvelser for fingrene. Det er kategorisk umuligt at tillade konstant spænding, men sammen med dette skal muskler og fascia have en vis belastning, hvorefter afslapning begynder. Fleksion og forlængelse i 3-7 minutter hjælper med at opnå dette, især efter at der er en lille følelse af stivhed i fingrene, deres blanding. I sig selv hjælper enkle øvelser med at undgå komplikationer og tilbagefald.

Operationelle teknikker til behandling af Dupuytren's kontraktur kan ikke overses. Hvis du starter behandlingen, skal du bringe den til sin logiske konklusion.

Som du kan se, er Dupuytrens kontraktur ikke sådan en forfærdelig sygdom, som om ønsket kan håndteres effektivt. På sygdommens avancerede stadium kan operationen hjælpe med at løse problemet radikalt. Det er kun vigtigt i rehabiliteringsperioden, at du ikke føler dig ked af dig selv og gør terapeutiske øvelser. Det er nødvendigt at udføre det før udseendet af de første smertefulde fornemmelser i operationsstedet, efter at have givet hånden en pause. Det er også vigtigt at bemærke, at ved de første tegn på Dupuytren's kontraktur er det ikke nødvendigt at selvmedicinere, men du skal konsultere en læge. Jo mindre er aponeurosen næppe ændret, desto mindre bliver interventionen og flere chancer for en positiv succes og fuldstændig opsving, tilbage til det normale liv, genopretning af hånd og fingers funktion.

Dupuytren's Contracture

Generelle data

Cikatricial degeneration af palmar aponeurosis med dannelsen af ​​fibrøse ledninger (akkorder) og udviklingen af ​​kontrakturer i fingersamlingen forekommer hos 5% af mændene og 3,5% af kvinderne, primært i alderdommen. Ifølge eksisterende ideer er sygdommen polyetiologisk. Det er baseret på princippet om vaskulær blokade af den palmar aponeurose, der er fælles for alle fibrotiske læsioner ved vækst af endotelceller. Dette ledsages af et fald i iltindholdet i vævene og stimuleringen af ​​fibroplastiske processer.

Palmar aponeurosis er den centrale del af palmeens dybe fascia og har en trekantet form. Senen af ​​den lange palmarmuskel er fastgjort til trekanten af ​​trekanten, der vender proximalt, hvilket gør det muligt at deltage i håndens bøjning (figur 27.11.1).

Basen af ​​den aponeurotiske trekant går i separate bunker, der går til hver finger, forbundet med fibre af det tværgående overflade-metakarpale ledbånd. Dernæst væves aponeurosens fibre ind i den forreste mur af den knoglefibre kanal.

I den distale del af palmen fra den dybe overflade af aponeurosen går dybt ind i de fibrøse plader, der er fastgjort til det dybe tværgående metakarpale ledbånd og deltager i dannelsen af ​​væggen af ​​den knoglefibre kanal.

Aponeurosen adskilles fra huden med et tyndt lag af subkutan fedtvæv, hvor et netværk af perforeret vaskulær aponeurose grene. Tilstedeværelsen af ​​dette netværk tillader under operationen at danne hudfedtflapper på håndfladen af ​​hånden under hensyntagen til den vigtige omstændighed, at tykkelsen af ​​fedtvæv er minimal (eller det er fraværende), og derfor er akkordlinjen en slags barriere for den subdermale vaskulære plexus.

Akkordets anatomi. I tilfælde af Dupuytren's kontraktur påvirkes den ulnareste del af palmar aponeurosis oftest, hvilket fremgår af udseendet af tætte subkutane knuder i området med hovedet IV eller V i metakarpale knoglerne (eller nær disse zoner). Efterhånden strækker processen med komprimering af væv til periferien.

I de fleste tilfælde påvirker Dupuytren's kontraktur den femte finger i hånden, mere sjældent den fjerde og endnu sjældnere andre fingre. På samme tid inden for børsten på forskellige tidspunkter kan der forekomme 2 og flere sygdomscentre, der ikke er direkte relateret til hinanden.

To hovedtyper af fingerlæsioner kendetegnes ved den patologiske proces:
- udvikling af bøjningskontrakt i metacarpophalangeal ledd på grund af overgangen af ​​akkordet fra håndfladen til fingerens hovedfalse, efterfulgt af involvering i proces- og interphalangeale led;
- dannelse af flexionskontrakten af ​​fingerens proximale interphalangeale led på grund af dannelsen af ​​en fibrøs ledning på fingeren, der ikke er forbundet med midten på håndfladen. Med den videre udvikling af den patologiske proces, afhængigt af placeringen af ​​de fibrøse akkorder, kan den distale phalanx fastgøres både i fleksionspositionen og i overdrevet position.

Hvis der er isolerede fibrøse akkorder på fingrene, er de oftest placeret lateralt og begynder på niveauet af basisen af ​​den proximale phalanx fra periosteumet og senerne i de små muskler.

Akkorderne passerer dorsal til de neurovaskulære bundt i en skrå retning og skærer dem fra palmar side i den distale del af hovedfalken. Samtidig skiftes det neurovaskulære bundt til midterlinien (fig.
27.11.2).

Samtidig kan akkordet være placeret centralt eller have en spiralbane. I sidstnævnte tilfælde forskydes fingerens neurovaskulære bundt lateralt og bagud.

En meget vigtig kendsgerning er, at i 15% af tilfældene er det neurovaskulære bundt placeret inden i fiberledningen.

Kliniske former for dupuytrenes kontraktur

Fra et klinisk synspunkt kan de følgende former for Duchoitren-kontraktur skelnes (Diagram 27.11.1).

Med den monokaliske form af Dupuytren's kontraktur, fortsætter den patologiske proces som en enkelt knude eller ledning.

I den bilokale form er to zoner af hånden involveret i processen (for eksempel V og I fingre). I tilfælde af en fælles form mellem forskellige foci af fibrose er det umuligt at tegne en klar grænse. Sommetider er hele børsten involveret i processen, og udviklingen af ​​sygdommen er af hurtig (malign) karakter. I modsætning hertil er den latente form af sygdommen undertiden stødt på, når en lille subkutan induration har eksisteret i mange år med lidt eller ingen fremskridt.

Fra et klinisk synspunkt er opdelingen af ​​Dupuytren's kontraktur i overensstemmelse med udviklingsgraden meget vigtig.

Grad I er præget af tilstedeværelsen af ​​en subkutan forsegling på håndfladen, som praktisk talt ikke begrænser fingers forlængelse og ikke blander patienten i hverdagen. På dette stadium af sygdommen udføres kirurgisk behandling sjældent.

II grad - begrænser den passive forlængelse af en finger til 30 °. Denne begrænsning af børstens funktion er forholdsvis lille og er ikke altid grundlaget for kirurgisk behandling. I tilfælde af radikal aponeuroktomi kan udvidelsen af ​​fingrene genoprettes fuldt ud.

Grad III - Manglen på forlængelse af fingeren er fra 30 ° til 90 °. På grund af fremkomsten af ​​processen giver kirurgisk behandling nogle gange betydelige vanskeligheder. Fjernelse af en finger i stillingen af ​​fuld udvidelse kræver ofte palmar kapulotomi. Der kan være mangel på hud, overdreven spænding af de neurovaskulære fingerknipper. Kirurgisk behandling på dette stadium af sygdommen fører ikke altid til fuldstændig restaurering af fingers forlængelse.

IV-graden er karakteriseret ved involvering af senetøjsapparatet og artikulære strukturer i den patologiske proces, og manglen på fingerens bøjning overstiger 90 °. Kirurgisk behandling har begrænset effektivitet og involverer ofte radikale operationer, såsom korrigering af leddets ledd og endog amputering af sidstnævnte.

Kirurgisk behandling

I den kirurgiske behandling af patienter med Dupuytren's kontraktur er der for øjeblikket to hovedmetoder:
1) palliative operationer, der involverer dissektion af fibrøse akkorder med fingrefingrene i fuld eller ufuldstændig forlængelse eller i en funktionelt behagelig position

2) radikale operationer rettet mod fuldstændig fjernelse af de ar-modificerede dele af palmar aponeurosis.

I svære eller tilbagevendende former af sygdommen er en kombination af radikal (f.eks. På palmeniveau) og palliativ (på fingerniveau) tilgange muligt.

Følgende operationer udføres oftest i klinisk praksis:
1) aponeurotomi
2) aponevrektomiya;
3) dermoaponevrektomiya;
4) korrigerende arthrodesis af fingersammenføjningerne
5) finger amputation;
6) brugen af ​​Ilizarov apparater

Aponeurotomi er en palliativ operation og udføres hyppigere hos ældre patienter. Interventionen kan dog give gode resultater, hvis det udføres i henhold til strenge indikationer. Sidstnævnte omfatter:
- Tilstedeværelsen af ​​en enkelt fremspringende streng, der går til fingeren (et symptom på "buebuen");
- Huden der dækker akkordet skal være normalt eller ændret i ringe grad.

Operationen producerer ikke resultater, hvis cicatricialbåndene har spredt sig til den proximale phalanx, og der er en vedvarende bøjningskontrakt i den proksimale interfalastiske led.

Teknik for drift. Fiberstrenger skæres fra 3-4 tværsnitsskæringer. Interventionen udføres på ambulant basis, og i den postoperative periode bruger de en gipsskinne med fiksering af fingeren i forlængelsespositionen.

Over tid genvinder deformiteten. Operationen er imidlertid i stand til at give et langsigtet godt resultat, når aponeurotomi kombineres med hudens Z-plasty. Kirurger ved hjælp af denne metode bemærker, at efter dissektering af akkordet falder densiteten af ​​dens sektioner hurtigt inden for 10-14 dage.

Aponeurotomi er den mest almindelige radikale intervention, hvis teknik er ret kompleks. Kirurgen skal have en præcis forståelse for de problemer, der opstår under operationen og de optimale måder at løse dem på. Hovedprincipperne for aponeevrektomi er:
- det rigtige valg af kirurgisk adgang
- radikal fjernelse af patologisk ændrede væv
- forebyggelse af skader på håndens nerver
- bevarelse af tilstrækkelig blodtilførsel til fingrene
- Der opstår plasthudskader.
forebyggelse af kredsløbssygdomme i de dannede hudflapper
- forebyggelse af hæmatomdannelse
- Den bedste måde at lukke såret på.

Kirurgisk adgang. Valget af optimal adgang til aponeuroktomi indebærer kirurgens forståelse af to vigtige omstændigheder:

1) i de fleste tilfælde er der en sammentrækning af huden, der dækker de cicatricial ledninger, herunder under påvirkning af en lang finger i fleksionspositionen. Derfor bør en korrekt valgt adgang sikre forlængelsen af ​​det tilsvarende område af håndfladen og (eller) fingerens hud

2) et tyndt lag af subkutant fedtvæv, der ligger mellem huden på palmarens overflade og aponeurosen, bliver tyndere og forsvinder sædvanligvis i niveauet af cicatricial ledninger. Når flapper der krydser denne lille eller avaskulære zone (linje) dannes, er klappens apex nekrotisk på grund af manglende kraft (Fig. 27.11.3), og derfor skærer de flapper, hvis hvirvler krydser linjens linje, er en grov fejl.

I de fleste tilfælde er den bedste lineær adgang langs cicatricial akkord, efterfulgt af Z-plasty af kanterne af hudssåret (efter aponeurose er fjernet). I dette tilfælde opnås en signifikant forlængelse af huden ar med tilstrækkelig ernæring af de dannede hudflapper (fig. 27.11.4).

Excision af palmar aponeurosis begynder fra sin top ved palmen, idet det virker således, at udløbsområdet for medianenes motorgren forbliver intakt. Aponeurosen isoleres gradvist i distal retning, sporing og udskæring af fibrøse broer. Det sværeste er ofte fjernelsen af ​​cicatricial ledninger langs fingerens hoved- og midterfalser, hvor akkorder kan spredes til laterale og dorsale overflader, fortrænger og endog omgiver de neurovaskulære bundt.

Forebyggelse af skader på nerverne på hånden.

Skader på nerverne på hånden er den mest almindelige komplikation af aponeurotomi og indikerer næsten altid manglende kvalifikation af kirurgen.

I mange tilfælde, når cicatricialbåndet ikke kun ændrer topografi af håndens egne palmar digitale nerver, men også omgiver dem cirkulært, kan du redde nerverne ved kun at fjerne fibrøst akkord ved at overholde følgende regler:
- inden frigivelsen af ​​cicatricial ledninger identificeres de tilsvarende nerver af hånden udenfor de patologisk ændrede væv, det vil sige hvor nervernes topografi ikke ændres;

- når en aponeurose er isoleret på niveauet af metakarpusen, spores hver almindelig finger af det neurovaskulære bundt placeret i projiceringen af ​​den aponeurotiske klap;

- Fjernelse af fibrøse akkorder på niveauet af hoved- og mellemfalangerne bør foregå ved udvælgelsen af ​​arene i de egne palmar digitale nerver, der er involveret i den patologiske proces; på samme tid begynder nerverne at udskille sig i den intakte zone (fra niveauet for opdeling af de fælles palmar digitale nerver eller fra fingerens distale phalanx);

- Når du isolerer dine egne palmarfinger nerver fra ar, skal du bruge optisk zoom.

Hvis håndens nerver stadig er beskadiget, skal de sys, hvilket med passende hærdningsteknikker i de fleste tilfælde sikrer en høj grad af følsomhedsgenopretning.

Bevarelse af tilstrækkelig blodtilførsel til fingrene. Som du ved, opnås et tilstrækkeligt højt niveau af arteriel forsyning af fingeren, mens der opretholdes mindst en af ​​de to (parrede) egne palmarfingerarterier. På den anden side ledsages isolationen af ​​de egne palmar digitale nerver fra fibrøst væv meget ofte ledsaget af skader på de arterier, der ledsager dem.

Derfor, når fiberbåndet er placeret kun på den ene side af fingeren (og den tilstødende palmar-nervebundt forbliver intakt), kan kirurgen arbejde ganske roligt: ​​selvom hovedskibet er beskadiget, vil fingerfoden ikke lide.

De største tekniske vanskeligheder opstår, når både palmar og neurovaskulære bundter af fingeren er involveret i den patologiske proces. Det kræver brug af et operationsmikroskop (forstørrelse opnået med en binokulær loupe er ofte ikke nok) for at opretholde mindst en af ​​de to egne palmar digitale arterier.

Hvis begge arterier blev beskadiget, er der dog to mulige kirurgiske indstillinger:

1) med tilstrækkelig sikkerhedsblod og tilfredsstillende blodforsyning til fingerens distale falke i den postoperative periode udføres der et yderligere forløb af konservativ behandling med henblik på at forbedre perifer blodcirkulation og mikrocirkulation i vævene;

2) I tilfælde af tydelig utilstrækkelig blodforsyning til fingerens distale falsk er indlagt plastikkirurgi af en af ​​de beskadigede arterier.

Det skal bemærkes, at blodcirkulationen i vævene i den distale phalanx i mange tilfælde kan reduceres betydeligt (undertiden kritisk) på grund af spændingen af ​​vævene, der opstår, når en finger fjernes fra positionen af ​​flexionkontrakturen. En fuldstændig forlængelse af fingeren kan nogle gange føre til en spasme af dens resterende arterielle motorveje og blokade af mikrovaskulaturen i mange områder af væv. Derfor, når handlen er immobiliseret, vælger kirurgen en sådan position i fingeren, når blodcirkulationen i sidstnævnte opretholdes på et tilstrækkeligt niveau. Forlængelse af fingeren kan bringes i fuld inden for få dage efter operationen.

I alle tilfælde er den forhøjede position af hånden i den postoperative periode uden kontraktion kontraindiceret.

Det gennemsnitlige (på niveauet af hjertet) positionen af ​​segmentet forbedrer (sammenlignet med den forhøjede position) sikkerhedsblodstrømmen i sit væv, hvilket øger overlevelseshastigheden af ​​hudflapper dannet under operationen.

Plasthuddefekter. Fejl i hudens håndflade og palmarens overflade af fingrene er oftest resultatet af udskæring af dets ar-modificerede områder, samt fjernelse af fingeren fra stillingen af ​​svær flexionkontraktur. I tilfælde hvor der opstår en hudfejl på distal palmar sulcus, er dette ikke noget problem, da det passer helt ind i "åben palme" -teknikken (se nedenfor).

Hudfejl på niveauet af de vigtigste phalanges, det anbefales at lukke ved hjælp af cross-skin flaps.

I operationer til sygdommens gentagelse, når det undertiden er nødvendigt at opkræve store områder med ar-modificeret hud, kan kirurgen bruge ørepatcher fra underarmen eller endda løs komplekse patches.

Det er vigtigt at understrege, at forsøg på at bruge split hudtransplantater til udskiftning af huddefekter ofte ophører med fejl på grund af deres efterfølgende cicatricial rynkning og tilbagefald af kontraktur.

Forebyggelse af nekrose af dannede hudtransplantater. Hudtransplantater dannet under operationen har altid en reduceret blodforsyning. Gennemførelsen af ​​følgende principper giver mulighed for at opretholde sit tilstrækkelige niveau:
- dannelsen af ​​pletter med en væsentlig bredde af basen med den optimale længde
- manglende spændingsflapper ved suturering af sår
- Optimal placering af hånden i den postoperative periode.

Forebyggelse af hæmatomdannelse opnås ved at overholde følgende regler:
- efter fjernelse af selen og genopretning af blodcirkulationen i hånden er forsigtig hæmostase nødvendig
- hvis der er betydelige klapper på palmeniveauet og hensigtsmæssigheden af ​​at pålægge en blind sutur på såret, kan en kompressionssøm af danseren anvendes (fig. 27.11.5);
- En effektiv foranstaltning til forebyggelse af dannelse af hæmatomer under huden på palmarens overflade er brugen af ​​"åben palme" -teknikken (se nedenfor).

Sårlukning. Der er to hovedmuligheder for sårlukning efter aponevrektomii: 1) en døv søm og 2) metoden for "åben palme".

Indførelsen af ​​en primær døv sutur er mulig i de fleste tilfælde gennem det kirurgiske sår, men det fører ofte til vævsspænding. Hvis der på niveauet af fingrene på Z-plastik kan hudens sår lette stinglinjen, så er der på niveau med metakarpus en vis spænding af vævene altid (med fingrene helt udvidet).

Dette påvirker generelt den postoperative periode på grund af faren for hæmatomdannelse under klapper og deres nekrose.

Den "åbne palme" teknik indebærer indførelsen af ​​primære døv suturer på alle hudindsnit med undtagelse af adgang langs den distale palmar sulcus. Yderligere brug af denne fremgangsmåde bekræftede følgende fordele:
- hyppigheden af ​​nekrose af hudtransplantater i palmeområdet reduceres næsten til nul;
- Ge.matoma under klapperne er ikke dannet henholdsvis, og der er ingen suppuration;
- mindsker intensiteten af ​​smerte på grund af mindre spændinger på suturlinjen.

Praksis har vist, at adgang langs den distale palmar sulcus kan delvis sutureres, men kun i de områder, hvor hudens kanter praktisk talt ikke afviger selv med fingers fulde forlængelse.

Ifølge G.Foucher et al., Fremgangsmåden for "åben palme" giver gode resultater. Samtidig var den gennemsnitlige varighed af helbredelse af et palmsår, ifølge forfatterne, 32 dage, perioden for midlertidig invaliditet var 42 dage.

Den postoperative periode. Principperne for postoperativ behandling af patienter efter aponeurotomi har ændret sig lidt siden Dupuytren. Disse omfatter:
- fiksering af fingre i forlængelsesposition i metacarpophalangeal leddene under hensyntagen til spændingen af ​​hudtransplantater og blodtilførselsstilstanden til fingerens distale phalanges
- aktive fingerbevægelser starter fra 5-7 dag efter operationen
- i 4-6 uger efter operationen bør fingrene fastgøres i forlængelsespositionen mellem øvelserne såvel som om natten.

Dermoaponevrektomiya indebærer en bred udskæring af cicatrice-ændret hud og udføres under tilbagefald. Samtidig udskæres alle væv fra den palmariske overflade af fingeren, der indeholder fibrebroer og hudligamenter, så meget som muligt (figur 27.11.6).

Langsigtet adgang passerer bag på fingerens neutrale sidelinie. Huden udskæres fra det distale palmar sulcus niveau til det distale interphalangeale led. For ikke at forringe blodcirkulationen i fingeren og dens funktion, bevares de neurovaskulære bundter og væggen i den knoglefibre kanal. Såret er lukket med et fuldlags hudtransplantat.

Med en god blodforsyning til den opfattende seng giver engraftment af hudflap et godt kosmetisk resultat. Samtidig er fingermobiliteten altid signifikant reduceret. Ofte er der tilbagefald.

Korrigerende arthrodse i fingersamlingerne er en palliativ operation, der har til formål at forbedre fingerens position (normalt V) i de langt avancerede stadier af udviklingen af ​​Dupuytren's kontraktur. Som regel udføres arthrodesen af ​​metacarpophalangeal leddet med resektion af knoglens artikulære ender, således at enderne af knoglefragmenterne matches i en funktionelt fordelagtig position for fingeren.

Intervention kan kombineres med aponeurotomi og aponeurotomi.

Amputation af fingeren er en sjælden kirurgisk indgriben, som udføres under tilbageslag og avancerede former for Dupuytren's kontraktur, som regel på den akutte anmodning fra en ældre patient. Grundlaget for dette krav er patientens psykologiske uforberedelse til langvarig behandling med ringe udsigter til andre typer indgreb.

Brugen af ​​eksterne fikseringsenheder er mulig for foreløbig (før aponeurotomi) fjernelse af fingeren fra positionen af ​​betydelig bøjning.

Langsom distraktion kan blødgøre de fibrøse akkorder og få en finger til at rette sig. Dette er imidlertid ikke altid muligt og nogle gange ledsaget af nekrose af hudområderne, der dækker de fibrøse ledninger.

Tilbagefald og nye foci af dupuytren kontraktur

Tilbagefald af Dupuytren's kontraktur forekommer, når ikke-radikal fjernelse af foci af fibromodificeret aponeurose. Risikoen for gentagelse øges signifikant, når man forlader de ar-modificerede områder af huden.

Ifølge en række forfattere er gentagelsesraten 28-46,5% og stiger med en stigning i observationsperioden til 100%.

Det er nødvendigt at skelne videre i udviklingen af ​​sygdommen med fremkomsten af ​​nye foci i de anatomisk fjerne (fra de primære fokus) områder af hånden fra tilbagefald. Dette sker i 18-45% af tilfældene og kræver yderligere behandling.