Nedre lemmer vener

Ærene i underbenene er opdelt i overfladisk og dyb.

Overfladiske vener
Overfladiske vener ligger i det subkutane væv og er dannet ud fra sammenløbet mellem de små blodårer i fod og underben, der passerer ind i dorsal- og plantarnet. De største er de store og små saphenøse vener, som med deres grene nemt kan danne varicose dilatationer.
1. Den lille saphenøsven (v. Saphena parva) stammer fra det venøse saphenous-netværk på den laterale overflade af foden. På underbenet ligger lateralt til tricepsens senet, og går så i midterlinjen under huden på underbenets bagside og tager små saphenøse vener. I popliteal fossa, der gennemsyrer fascien, er den opdelt i to grene, der forbinder med poplitealvenen og med grenen af ​​lårets dybe ven (Fig. 418).

418. Overfladiske vener på underbenets underflade. 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena parva; 4 - v. saphena magna.

419. Overfladiske vener af tibiens mediale og fremre overflader (ifølge R. D. Sinelnikov). 1 - rete venosum dorsale pedis; 2 - rr. subcutanei; 3 - v. saphena magna.

2. Den store saphenøse vene (v. Saphena magna) er dannet af det venøse subkutane netværk i det nasale subkutane netværk i området med medialanken og fodens bagside, der passerer gennem tibiens og knæleddet. Kryser låret langs den anteromediale overflade, der falder ind i lårbenen i fossa-ovalerne. I munden af ​​den store saphenøse vene er de subkutane årer i den forreste abdominalvæg, inguinal og iliac regioner. På underbenet mellem de små og store saphenøse vener er der anastomoser.

Dybe årer
Deep vener i låret gentage forgrening arterier. På underbenene er der dobbelte vener, der ledsager de tilsvarende arterier. Alle vener i underbenet smelter ind i lårbenet (v. Femoralis), som løber medialt til lårarterien bag det inguinale ledbånd i lacuna vasorum. Over den inguinale ligament i bukhulen, passerer den ind i v. iliaca externa.

Overfladiske vener i underbenet

Som i den øvre del er åre i underbenet opdelt i dyb og overfladisk eller subkutan, som passerer uafhængigt af arterierne.

Dypåre af foden, og benene er dobbelt og ledsager de samme arterier. V. poplitea, der består af alle dybder i benet, er en enkelt kuffert placeret i popliteal fossa posterior og noget lateralt fra arterien med samme navn. V. femoralis er ensom, oprindeligt placeret lateralt fra arterien med samme navn, og passerer så gradvist til den bageste overflade af arterien, og endnu højere - til dens mediale overflade og passerer i denne stilling under inguinalbåndet i lacuna vasorum. Tributaries v. femoralis alle dobbelt.

Af underkutanerne i den nedre ende er to stammer den største: v. saphena magna og v. saphena parva. Vena saphena magna, den store saphenøse vene, stammer fra den dorsale overflade af foden fra rete venosum dorsale pedis og arcus venosus dorsalis pedis. Efter at have modtaget flere bifloder fra foden, går den op langs medialsiden af ​​skinne og lår. I den øvre tredjedel af låret er den bøjet på den anteromediale overflade, og ligger på den brede fascia, går til hiatus saphenus. På dette sted v. saphena magna slutter til lårbenen, der spredes over halvmånens nedre horn. Ganske ofte v. saphena magna er dobbelt, og begge dens trunk kan strømme separat i lårbenen. Af de andre subkutane tilstrømninger af lårbenen, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilium superficialis, vv. pudendae externae, der ledsager de samme arterier. De strømmer delvist direkte ind i lårbenen, del i v. saphena magna i sammenhæng med hiatus saphenus. V. saphena parva, lille saphenøs vene, begynder på den laterale side af fodens dorsale overflade, bøjer sig om bunden og bagsiden af ​​lateral ankel og stiger længere langs tibia ryggen; For det første går den langs akillessenen, og længere opad midt i den bageste del af underbenet, sporet mellem hovederne m. gastrocnemii. At nå nedre hjørne af popliteal fossa, v. saphena parva strømmer ind i poplitealvenen. V. saphena parva er forbundet med grene med v. saphena magna.

27 Overflade og dybe vener i den nedre ekstremitet og deres topografi.

Overfladiske vener i underbenet. Bageste vener, vv. digitdles dorsales pedis, kommer ud af fingers venøse plexus og falder ind i fodens dorsale venøs bue, arcus venosus dorsalis pedis. Mediale og laterale marginale ader stammer fra denne bue, vv. marginales medi-alis et tateralis. Fortsættelsen af ​​den første er den store saphenøse vene, og den anden er den lille saphenøse vene.

På fodsålen begynder plantar digitale årer, vv. digitdles plantares. Forbindelsen til hinanden danner de plantar-metatarsale vener, vv. metatarsales plantares, som strømmer ind i plantær venøs bue, arcus venosus plantaris. Fra buen gennem de mediale og laterale plantærer strømmer blod ind i de bakre tibialer.

Større saphenøs vene, v. saphena magna, begynder foran medialanken og tager venerne fra fodsålen og strømmer ind i lårbenen. Den store saphenous vene i benet påtager sig talrige saphenøse vener på den nedre ben og lårets anteromediale overflade og har mange ventiler. Før det går ind i lårbenen, strømmer følgende åre ind i det: ydre kønsårer, vv. pudendae externae; overfladisk vene, omgivende iliacben, v. circumflexa iliaca superficialis, overfladisk epigastrisk vene, v. epigastrica superficialis; dysale overfladiske vener i penis (klitoris), vv. dorsales superficidles penis (clitoridis); forreste skrotale (labial) vener, vv. scrotales (laboratorier) anteriorer.

Lille saphenøs vene i benet, v. saphena parva, er en fortsættelse af fodens laterale marginale vene og har mange ventiler. Samler blod fra ryggen af ​​venøs bue og saphenøse årer af sålen, den laterale del af foden og hælområdet. Den lille saphenøse vene strømmer ind i poplitealvenen. De talrige overfladiske vener på tibiens posterolaterale overflade falder ind i benets lille saphenøse vene. Dens bifloder har mange anastomoser med dybe vener og med en stor saphenøs vene.

Deep vener i underbenet. Disse vener er udstyret med mange ventiler, parvis støder op til de samme arterier. Undtagelsen er lårets dybe ven, v. profunda femoris. Dybårene og de områder, hvorfra de bærer blodet, svarer til forgreningerne af arterierne med samme navn: de fremre tibialer, vv. tibidles anteriores; posterior tibial vener, vv. tibiales posteriores; fibulære vener; vv. peroneae (fibularesj; popliteal venen, v. poplitea; femoral venen, v. femoralis, et al.

28Lage vena cava, kilder til dens dannelse og topografi.

Nedre vena cava, v. cdva inferior, har ingen ventiler, er placeret retroperitoneally. Det begynder på niveauet mellem den intervertebrale skive mellem IV og V lændehvirvlerne fra sammenfløjen af ​​venstre og højre fælles iliac vener til højre. Parietale og viscerale bifloder af den ringere vena cava udmærker sig.

1. Lænderåre, vv. lumbales; deres kursus og de områder, hvorfra de indsamler blod, svarer til grenene af lænderårene. Ofte strømmer den første og anden lændeåre i den opparrede vene, snarere end i den ringere vena cava. Lænderåben på hver side anastomose indbyrdes ved hjælp af højre og venstre stigende lændeårer. I lændehvirvlerne gennem rygsøjlen strømmer blod fra de hvirveldale vener.

2. Nedre phrenic vener, vv. phrenicae inferiores, højre og venstre adjoin to til arterien med samme navn, strømme ind i den ringere vena cava, efter at den forlader leverporet med samme navn.

1. Testikel (æggestokk) ven, v. testikelis (ovarica), et dampbad, starter fra den bakre kant af testiklen (fra æggestok kraven) med adskillige åre, der fletter arterien med samme navn, der danner pterygium, plexus pampiniformis. Hos mænd er pterygium plexus en del af spermatisk ledning. Fusioner mellem hinanden danner små vener en venøs stamme på hver side. Den rigtige testikel (æggestok) ven flyder ind i den nedre vena cava, og den venstre æstetik (æggestok) ven i en ret vinkel strømmer ind i venstre renalven.

2. Renalven, v. rendlis, dampbad, går fra nyrens port i vandret retning (foran nyrenæren) og i niveauet mellem den intervertebrale disk mellem I og II lændehvirvlerne strømmer ind i den ringere vena cava. Venstre renalven er længere end højre, passerer foran aorta. Begge åre anastomose med lændehvirvlen såvel som højre og venstre stigende lændeårer.

3. Adrenal vene, v. suprarendlis, kommer ud af binyren. Dette er et kort valveless fartøj. Den venstre binyren strømmer ind i venstre renalven, og højre ind i den nedre vena cava. En del af de overfladiske adrenale vener strømmer ind i de underliggende vena cava (i den nedre membran, lændehvirvelsygene, nyrene) og den anden del ind i portalens vender (ind i bugspytkirtlen, milten, mavesårene).

4. Leveråre, vv. hepdticae (3-4), der befinder sig i leverenes parenchyma (ventiler udtrykkes ikke altid). Leverårer falder ind i den ringere vena cava på det sted, hvor det ligger i sporet af leveren. En af de leveråre (sædvanligvis den rigtige), inden den strømmer ind i den inferiora vena cava, er forbundet med leverenes venøse ligament (lig. Venosum), en overgroet venøs kanal, der fungerer i fosteret.

Nedre lemmer vener

I området af den nedre ekstremitet er der kendte overfladiske vener, der ligger i det subkutane væv og dybe, ledsagende arterier.

Overfladiske vener

Overfladiske vener af den underliggende lem, vv. superficiales membri inferioris, anastomosering med dybe vener i underbenet, vv. profundae membri inferioris, den største af dem indeholder ventiler.

I området ved foden subkutan vene (fig. 833, 834) danner et tæt netværk, som er opdelt af plantar venøse netværk, rete venosum plantare, og tilbage fod venøs netværk, rete venosum dorsale pedis.

På plantens overflade modtager rete venosum plantare abducent vener fra netværket af de overfladiske plantar digitale årer, vv. digitalales plantares og intercellulære vener, vv. intercapitulares, samt andre vener af sålen, der danner buer af forskellig størrelse.

Subkutan venøs fodsålskrumning og de overfladiske vener i fodsålen omkreds er almindeligt anastomosere med årer løber langs de laterale og mediale kanter af foden og danner en del af rygskindet af den venøse netværk af foden, såvel som at flytte i hælområdet af foden i venerne og ind i vener i underbenet. I området af fodens kanter passerer de overfladiske venøse netværk ind i den laterale marginale vene, v. marginalis lateralis, som passerer ind i den lille saphenøse vene og medial regional venen, v. marginalis medialis, der giver anledning til den store saphenøse vene. Overfladiske vener soler anastomose med dybe vener.

På bagsiden af ​​foden i hver finger er en veludviklet venøs plexus af neglens seng. De blodårer, der trækker blod fra disse pleksusser, går langs kanterne af tårens dorsum - det er fodens dorsale fingerårer, vv. digital dorsales pedis. De anastomose mellem sig selv og venerne på plantarfladen af ​​fingrene, der danner i niveauet af de distale ender af de metatarsale knogler den dorsale venøse bue af foden, arcus venosus dorsalis pedis. Denne bue er en del af huden på rygfodens venøse netværk. På resten af ​​den bageste fod fra netværket står dorsale metatarsale fodårer, vv. metatarsales dorsales pedis, blandt dem er relativt store vener, der løber langs fodens laterale og mediale margener. Disse vener indsamle blod fra bagsiden og fra plantar fod venøse netværk og på vej proximalt direkte videre i to store vena saphena: mediale Wien - i den store vena saphena, ben og lateral Wien - i den lille vena saphena ben.

1. større saphenøs vene, v. saphena magna (fig. 835, se fig. 831, 833, 834, 841), er dannet ud fra fodens tilbage venøse netværk, der danner som en uafhængig beholder langs fodens midterkant. Det er en direkte fortsættelse af medial regional venen.

Overskriften passerer den langs den forreste kant af den mediale ankel til underbenet og følger i det subkutane væv langs medialkanten af ​​tibia. Langs vejen tager en række overfladiske vener på benet. Efter at have nået knæet bøjer vejen sig omkring medial condyle på bagsiden og passerer til lårets anteromediale overflade. Efter proximally er en overfladisk fascia af lårets brede fascia gennemboret i området af den subkutane spræng og strømmer ind i v. femoralis. Den store saphenøse vene har flere ventiler.

På låret v. saphena magna modtager flere åre, der samler blod på lårets forside og en ekstra saphenøs vene, v. saphena accessoria, som er dannet af de kutane vene på lårets mediale overflade.

2. Lille saphenøs vene, v. saphena parva (se fig. 834, 841) kommer ud af den laterale del af det subkutane dorsale venøse netværk af foden, der danner langs sin laterale margen og er en fortsættelse af den laterale marginale vene. Så går hun rundt på sidekanten og går op ad ryggen af ​​tibia, hvor den først løber langs sidekanten af ​​hælens senet og derefter midt på ryggen af ​​tibia. På vejen anastomoser den lille saphenøse ven, der tager talrige saphenøse vener af under- og bakre overflader af underbenet, i vidt omfang med dybe vener. Midt på den bageste overflade af tibia (over kalven), passerer den mellem tibiens fasciaflader, går sammen med kalvens mediale dermal nerve. cutaneus surae medialis, mellem hovederne af gastrocnemius muskel. Efter at have nået popliteal fossa, går venen under fascien, går ind i dybden af ​​fossa og strømmer ind i poplitealvenen. Den lille saphenøsven har flere ventiler.

V. saphena magna og v. saphena parva bredt anastomose indbyrdes.

Dybe årer

Fig. 836. Fårer og arterier af foden, højre. (Plantaroverfladen.) (De overfladiske muskler fjernes delvist.)

Deep vener i underbenet, vv. profundae membri inferioris, med samme navn med arterierne, som de ledsager (figur 836). Begynd på plantarfladen på foden på siderne af hver finger med plantar digitale blodårer, vv. digitalales plantares, medfølgende arterier med samme navn. Sammenfletning danner disse årer plantar-metatarsale årer, vv. metatarsales plantares. Fra dem passere gennem vener, vv. perforanter, som trænger ind på bagsiden af ​​foden, hvor de anastomose med dybe og overfladiske vener.

Overskrift, vv. metatarsales plantares strømme ind i plantararterien, arcus venosus plantaris. Fra denne bue strømmer blod gennem de laterale plantårer, der ledsager arterien med samme navn. De laterale plantærer er forbundet med de mediale plantærer og danner de bakre tibiale vener. Fra plantær venøs bue strømmer blodet gennem de dybe helede vener gennem det første interosseøse metatarsale hul i retning af vener på den bageste fod.

Begyndelsen af ​​de bageste fods dybe vener er ryggen plus bumser, vv. metatarsales dorsales pedis, der falder ind i livmoderen, arcus venosus dorsalis pedis. Fra denne bue strømmer blod ind i de fremre tibialer, vv. tibiales anteriores.

1. Posterior tibial vener, vv. tibiales posteriores (fig. 837, 838), parret. De sendes proximalt og ledsager arterien med samme navn og modtager på deres vej en række blodårer, der strækker sig fra knoglerne, musklerne og fascien af ​​den bageste overflade af tibia, herunder ret store fibulærer, vv. fibulares (peroneae). I den øverste tredjedel af tibia fusionerer de bakre tibiale vener med de fremre tibialer og danner poplitealvenen, v. poplitea.

2. Anterior tibial vener, vv. tibiales anteriores (se fig. 831, 837), er dannet som følge af fusion af de bageste metatarsale vener på foden. Ved at dreje til underbenet vender venerne opad langs arterien med samme navn og trænger gennem den mellemliggende membran til den nedre overflade af underbenet og deltager i dannelsen af ​​poplitealvenen.

Fodens dorsale metatarsale vener, der anastomiserer med plantens overflade ved hjælp af sonderende vener, modtager blod ikke kun fra disse vener, men hovedsagelig fra de små venøse fartøjer af fingerspidserne, som fusionerer, danner vv. metatarsales dorsales pedis.

3. Popliteal venen, v. poplitea (fig. 839, se fig. 838), der er indtrådt i poplitealfossa, det er lateralt og bageste til poplitealarterien, tibialnerven passerer mere overfladisk og lateralt, n. tibialis. Følgende langs arterien op, krydser poplitealvenen popliteal fossa og går ind i adduktorkanalen, hvor den hedder lårbenen, v. femoralis.

Popliteal venen accepterer små knæårer, vv. genikulerer fra leddet og musklerne i et givet område såvel som den lille saphenøsven i benet.

4. Femoral venen, v. femoralis (fig. 840, se fig. 831), nogle gange et dampbad ledsager arterien med samme navn i adduktorkanalen, og derefter i den femorale trekant passerer under inguinalbåndet i vaskulære lakuner, hvor det passerer ind i v. iliaca externa.

I adductor-kanalen er lårbenen bag og lidt lateral i lårbenet, i midten af ​​låret - bagved den og i den vaskulære lacuna medial til arterien.

Lårbenen får en række dybe vener, der ledsager arterier med samme navn. De samler blod fra venøs plexus af musklerne på lårets forreste overflade, ledsager lårarterien fra den tilsvarende side og, anastomoserer indbyrdes, strømmer ind i den øvre tredjedel af låret i lårbenen.

1) dybe vene i hofte, v. profunda femoris, oftest går med en tønde, har flere ventiler. Følgende parret vener strømmer ind i det: a) piercing vener, vv. perforanter, gå sammen med de samme navnearterier. På bagsiden af ​​de store afferente muskler anastomose indbyrdes såvel som med v. glutea inferior, v. circumflexa medialis femoris, v. poplitea; b) de mediale og laterale vener, der omslutter lårbenet, vv. circumflexae mediales et laterales femoris. Sidstnævnte ledsager de samme arterier og anastomose både indbyrdes og med vv. perforanter, vv. gluteae inferiores, v. obturatoria.

Ud over disse åre modtager lårbenen en række saphenøse vener. Næsten alle nærmer sig lårbenen i området med den subkutane sprængning.

2) overfladisk epigastrisk vene, v. epigastrica superficialis (Fig. 841), ledsager arterien med samme navn, samler blod fra de nedre sektioner af den forreste abdominalvæg og strømmer ind i v. femoralis eller i v. saphena magna. Anastomose med v. thoracoepigastrica (strømmer ind i v. axillaris), vv. epigastricae superiores et inferiores, vv. paraumilikaler, såvel som med den samme sidevene på den modsatte side.

3) overfladisk vene, omslutter ilium, v. Den circumflexa superficialis ilium, der ledsager arterien med samme navn, går langs det inguinale ledbånd og strømmer ind i lårbenen.

4) Eksterne kønsårer, vv. pudendae externae, ledsage de samme arterier. De er faktisk en fortsættelse af de forreste scrotale vener, vv. scrotales anteriores (hos kvinder - anterior labial vener, vv. labiales anteriores) og overfladisk dorsal venen i penis, v. dorsalis superficialis penis (hos kvinder - overfladisk dorsal vene af klitoris, v. dorsalis superficialis clitoridis).

5) større saphenøs vene, v. saphena magna, er den største af alle saphenøse årer. Fald i lårbenen. Samler blod fra den nedre lemmers anteromediale overflade (se "Overfladevener").

Nedre lemmer vener

Det venøse system af de menneskelige nedre lemmer er repræsenteret af tre systemer: det perforerende venesystem, de overfladiske og dybe systemer.

Perforerende vener

Hovedfunktionen ved perforering af vener er at forbinde de yderste ekstremiteters overfladiske og dybe vener. De fik deres navn på grund af det faktum, at de perforerer (permeat) de anatomiske skillevægge (fascia og muskler).

De fleste af dem er udstyret med supra-fasciale ventiler, hvorigennem blod går ind fra overfladiske vener til de dybe. Ca. halvdelen af ​​fodens kommunikationsår har ingen ventiler, derfor strømmer blodet fra foden fra både dybe vener til overfladen og omvendt. Det hele afhænger af de fysiologiske forhold for udstrømningen og funktionel belastning.

Overfladiske vener i underekstremiteterne

Det overfladiske venesystem er opstået i underbenene fra tøsens venøse plexus, som danner det venøse netværk af bagsiden af ​​munden og fodens hudbag. Fra det begynder de laterale og mediale regionale vener, der passerer henholdsvis i de små og store saphenøse vener. Det plantar venøse netværk forbinder med fodens dorsale venøs bue, med fingers metatarsus og dybe vener.

Den store saphenøse vene er den længste vene i kroppen, som indeholder 5-10 par ventiler. Dens diameter i normal stand er 3-5 mm. En stor vene begynder foran fodens mediale ankel og stiger til injektionsfoldet, hvor den går i lårbenen. Nogle gange kan en stor vene på underbenet og låret være repræsenteret af flere kufferter.

Den lille saphenøsven kommer fra bagsiden af ​​den laterale ankel og stiger til poplitealvenen. Sommetider stiger den lille vene over popliteal fossa og forbinder med lårbenet, dybe venen af ​​låret eller den store saphenøse vene. Derfor skal lægen, inden kirurgi udføres, vide det nøjagtige sted for tilførslen af ​​den lille vene i dybven for at gøre et målrettet snit direkte over fistlen.

Lårbenet-venen er en konstant tilstrømning af den lille vene, og den strømmer ind i den store saphenøse vene. Også et stort antal saphenøse og hudårer strømmer ind i den lille vene, hovedsageligt i den nederste tredjedel af benet.

Dybe vener i underbenene

Mere end 90% af blodet strømmer gennem dybe vener. Dyb vener i underekstremiteterne begynder i ryggen af ​​foden fra de metatarsale vener, hvorfra blod strømmer ind i de tibiale anterve. De bakre og forreste tibialer vender sammen på en tredjedel af tibia, der danner en popliteal vene, der stiger op og går ind i lårbenet-poplitealkanalen, der allerede kaldes lårbenen. Over den indinale fold forbindes lårbenen til den ydre iliac venen og er rettet mod hjertet.

Sygdomme i vener i underekstremiteterne

De mest almindelige sygdomme i de nedre ekstremiteter er:

• Åreknuder;
• Tromboflebitis af de overfladiske vener;
• Trombose af vener i underekstremiteterne.

Åreknuder kaldes den patologiske tilstand af de overfladiske beholdere i systemet med små eller store saphenøse årer forårsaget af valvular insufficiens eller ektasia i venerne. Som regel udvikler sygdommen efter tyve år, hovedsageligt hos kvinder. Det antages, at der er en genetisk forudsætning for spredning af varicose.

Varicose ekspansion kan erhverves (stigende stadium) eller arvelige (faldende fase). Derudover er der primære og sekundære åreknuder. I det første tilfælde er funktionen af ​​de dybe venøse karre ikke forstyrret, i det andet tilfælde er sygdommen karakteriseret ved dyb veneklusion eller ventilinsufficiens.

Ifølge kliniske tegn er der tre stadier af åreknuder:

• Etape af kompensation. På benene er der forvrængede åreknuder uden yderligere symptomer. På dette stadium af sygdommen plejer patienterne normalt ikke lægehjælp.
• Trin af subkompensation. Foruden udbrud af varicose klager patienterne af forbigående hævelse i ankler og fødder, pastoznost, en følelse af fornemmelse i benets muskler, træthed, kramper i kalvemusklerne (for det meste om natten).
• Fase af dekompensation. Udover de ovennævnte symptomer har patienter eksemlignende dermatitis og kløe. Med løbende form af åreknuder kan trophic ulcer og svær hudpigmentering forekomme som følge af små punktblødninger og hæmoriderinaflejringer.

Tromboflebitis af de overfladiske vener er en komplikation af åreknuder i underekstremiteterne. Etiologien af ​​denne sygdom er ikke blevet undersøgt tilstrækkeligt. Phlebitis kan udvikle sig selvstændigt og føre til venøs trombose, ellers er sygdommen resultatet af en infektion og slutter sig til den primære trombose af de overfladiske vener.

Stigende tromboflebitis af den store saphenøsven er særlig farlig, så der er en trussel om den flydende del af en blodprop, der kommer ind i den ydre iliac-vene eller lårets dybe ven, hvilket kan forårsage tromboembolisme i lungearteriebeholderne.

Deep vein thrombosis er en ret farlig sygdom og er livstruende. Trombose af hoftes og bækkenes hovedårer er ofte opstået i de nedre ekstremiteter.

Følgende årsager til udviklingen af ​​trombose i den nedre ekstremitet er karakteriseret:

• Bakterieinfektion;
• Overdreven fysisk anstrengelse eller skade
• Langsengestil (for eksempel i tilfælde af neurologiske, terapeutiske eller kirurgiske sygdomme);
• Tager p-piller;
• Postpartum periode
• DIC syndrom;
• Onkologiske sygdomme, især kræft i maven, lungerne og bugspytkirtlen.

Dyb venetrombose ledsages af hævelse af benet eller hele benet, patienter føler konstant tyngde i benene. Huden bliver blankt med sygdommen, hvorved mønsteret af saphenøs vener tydeligt fremkommer. Også karakteristisk er spredningen af ​​smerter langs lårets, underbenets og fodens indre overflade samt smerter i underbenet under dorsalbøjning af foden. Desuden observeres de kliniske symptomer på trombose af dybe vener i underekstremiteterne kun i 50% af tilfældene. I de resterende 50% må der ikke opstå synlige symptomer.

Ær i underekstremitet: typer, anatomiske træk, funktioner

Alle skibe i benene er opdelt i arterier og blodårer i underbenet, der igen er opdelt i overfladisk og dyb. Alle arterier i underbenene er kendetegnet ved tykke og elastiske vægge med glatte muskler. Dette skyldes det faktum, at blodet i dem frigives under hårdt pres. Strukturen af ​​venerne er noget anderledes.

Deres struktur har et tyndere lag af muskelmasse og er mindre elastisk. Da blodtrykket i det er flere gange lavere end i arterien.

I venerne er der ventiler, der er ansvarlige for den korrekte retning af blodcirkulationen. Arterier har i sin tur ikke ventiler. Dette er den vigtigste forskel mellem anatomien af ​​venerne i de nedre ekstremiteter og arterierne.

Patologier kan være forbundet med nedsat funktion af arterier og vener. Væggene i blodkar ændres, hvilket fører til alvorlige krænkelser af blodcirkulationen.

Der er 3 typer af yderste vener. Dette er:

• overfladisk;
• dyb;
• forbindelsesbillede af vener i underekstremiteterne - perfonerende.

Typer og egenskaber ved benets overfladiske vener

Overfladiske vener har flere typer, som hver især har sine egne egenskaber, og alle er straks under huden.

Typer af saphenøse årer:

• Profitcenter eller subkutan ven;
• BVP - stor saphenøs vene;
• hudårer placeret under bagsiden af ​​ankel- og plantarzonen.

Næsten alle vener har forskellige grene, der kommunikerer frit med hinanden og kaldes bifloder.

Sygdomme i de nedre ekstremiteter opstår på grund af transformationen af ​​saphenøs vener. De opstår på grund af højt blodtryk, hvilket kan være vanskeligt at modstå den beskadigede beholdervæg.

Typer og egenskaber ved dybebener

Dybe vener i underekstremiteterne ligger dybt i muskelvævet. Disse omfatter åre, som passerer gennem musklerne i knæ, underben, lår og sål.

Blod udstrømning i 90% forekommer i dybe årer. Udformningen af ​​venerne på benene begynder på bagsiden af ​​foden.

Herfra fortsætter blodet til at strømme ind i tibialerne. På den tredje af benet falder det ind i poplitealvenen.

Desuden danner de lårbenet-poplitealkanalen, kaldet lårbenen, der går mod hjertet.

Perfonant vener

Hvad det perforerer vener i underekstremiteterne - er forbindelsen mellem de dybe og overfladiske vener.

De fik deres navn fra de indtrængende funktioner af anatomiske skillevægge. Et større antal af dem er udstyret med ventiler, som ligger over fascierne.

Blodudstrømningen afhænger af den funktionelle belastning.

Hovedfunktioner

Åbenes hovedfunktion er at bære blod fra kapillærerne tilbage til hjertet.

Bære sunde næringsstoffer og ilt sammen med blod på grund af dets komplekse struktur.

Åben i nedre ekstremiteter bærer blod i en retning - op ved hjælp af ventiler. Disse ventiler forhindrer samtidig tilbagesendelse af blod i modsat retning.

Hvad læger behandler

De smalle specialister involveret i vaskulære problemer er en phlebologist, en angiolog og en vaskulær kirurg.

Hvis problemet opstår i nederste eller øverste ekstremiteter, bør du konsultere en angiolog. Det er han, der beskæftiger sig med problemer i lymfatiske og kredsløbssystemer.

Når der henvises til det, vil sandsynligvis den følgende type diagnose blive tildelt:

Først efter en nøjagtig diagnose er en angiolog ordineret kompleks terapi.

Mulige sygdomme

Forskellige sygdomme i vener i underekstremiteterne skyldes forskellige årsager.

Hovedårsagerne til benvejepatologi:

• genetisk disposition
• traumer;
• kroniske sygdomme;
• stillesiddende livsstil;
• usund kost
• lang periode med immobilisering
• dårlige vaner
• Ændring i blodsammensætning
• inflammatoriske processer der forekommer i karrene
• alder.

Store belastninger er en af ​​hovedårsagerne til nye sygdomme. Dette gælder især for vaskulære patologier.

Hvis du genkender sygdommen i tide og starter behandlingen, er det muligt at undgå mange komplikationer.

For at identificere sygdomme i nedre ekstremiteternes dybe vener bør deres symptomer gennemgås nærmere.

Symptomer på mulige sygdomme:

• ændringer i temperaturbalancen i huden i lemmerne;
• kramper og muskelsammentrækning
• hævelse og smerter i fødder og ben;
• udseende af vener og venøse skibe på hudoverfladen;
• hurtig træthed når man går
• forekomsten af ​​sår.

Et af de første symptomer fremstår træthed og smerte under lang gang. I dette tilfælde begynder benene at "buzz".

Dette symptom er en indikator for en kronisk proces, der udvikler sig i lemmerne. Ofte om aftenen forekommer muskelkramper i mund- og kælvkramperne.

Mange mennesker opfatter ikke denne tilstand af benene som et alarmerende symptom, de betragter det som normen efter en hård dags arbejde.

Tidlig nøjagtig diagnose hjælper med at undgå udvikling og videre fremgang af sygdomme som:

Diagnostiske metoder

Diagnostiserende abnormiteter af venerne i underekstremiteterne overfladiske og dybe i de tidlige stadier af sygdommens udvikling er processen kompliceret. I denne periode har symptomerne ingen klar sværhedsgrad.

Derfor har mange mennesker ikke travlt med at få hjælp fra en specialist.

Moderne metoder til laboratorie- og instrumentdiagnostik gør det muligt at vurdere tilstanden af ​​vener og arterier på passende vis.

For det mest komplette billede af patologien anvendes et kompleks af laboratorietest, herunder biokemisk og komplet blod- og urinanalyse.

Den instrumentelle diagnostiske metode vælges for at ordentligt ordinere en passende behandlingsmetode eller at afklare diagnosen.

Yderligere instrumentelle metoder tildeles efter lægens skøn.

De mest populære diagnostiske metoder er duplex og triplex vaskulær scanning.

De giver dig mulighed for bedre at visualisere arterielle og venøse undersøgelser ved hjælp af farvning af vener i rødt og arterier i blå nuancer.

Samtidig med brugen af ​​Doppler er det muligt at analysere blodstrømmen i karrene.

Indtil i dag blev en ultralydsscanning af strukturen af ​​vener i underekstremiteter betragtet som den mest almindelige undersøgelse. Men i øjeblikket har den mistet sin relevans. Men hans sted blev taget af mere effektive forskningsmetoder, hvoraf den ene er computertomografi.

Til undersøgelsen anvendtes metoden for phlebography eller magnetisk resonansdiagnostik. Det er en dyrere og mere effektiv metode. Kræver ikke brug af kontrastmidler til dets adfærd.

Først efter nøjagtig diagnose vil lægen være i stand til at ordinere den mest effektive omfattende behandlingsmetode.

Vene i ekstremiteterne. Skelne mellem overfladiske og dybe vener i ekstremiteterne.

Der er overfladiske og dybe vener i lemmerne.

De yderste ekstremiteters overfladiske vener er repræsenteret af de store og små saphenøse vener. Mest subkutan Wien (v. Saphena magna) starter fra de indre perifere vener i foden, er placeret i fordybningen mellem den forreste kant af den mediale malleolus og sener af flexor muskler og stiger langs den indre overflade af skinneben og lårben til oval fossa, hvor ved den nedre horn halvmåne kanter muskelhinder latae lår strømmer ind i lårvenen. Den øverste del af dens strømning vulva vene (w.pudendae externae), overflade epigastrium Wien (v.epigastrica superficialis), Wien overflade, der omgiver hoftebenet (v.circumflexa ileum superficialis). Distal 0,5-2,5 cm ind i den hældes i to større tilbehør vener - vv.saphena accessoria medialis og saphena accessoria lateralis. Disse to tilstrømninger er ofte veldefinerede og har samme diameter som hovedstammen af ​​den store saphenøse vene. Lille subkutan Wien (v.saphena parva) er en fortsættelse af den laterale kant af foden vene, begynder i fordybningen mellem den laterale malleolus og akillessenen kant og ligger på bagsiden af ​​benet til knæhasen, hvor den møder popliteale vene. Mellem de små og store saphenøse årer i underbenet er der mange anastomoser.

Det dybe venøse netværk af de nedre ekstremiteter er repræsenteret af parrede vener, der ledsager arterierne af fingre, fødder og tibia. Den forreste og bakre tibial vener danner en uparret popliteal vene, der passerer ind i stammen af ​​lårbenen. En af de største bifloder af sidstnævnte er lårets dybe ven. På niveauet af den inferior margin af inguinal ligament passerer lårbenen i den ydre iliac ven, som sammenfletter med den indre iliac venen, giver anledning til den fælles iliac venen. Sidstnævnte fusionerer for at danne den ringere vena cava.

Kommunikation mellem det overfladiske og dybe venesystem udføres ved kommunikative (piercing eller perforerende) vener. Der er direkte og indirekte kommunikative åre. Den første af dem forbinder direkte saphenøse vener med de dybe, den anden udfører denne kommunikation gennem de små venøse trunker i muskelårene. Direkte com munikantnye vener ligger primært på den mediale overflade af den nederste tredjedel af benet (Gruppe Cockett vener), hvor ingen muskler, samt på den mediale låret (Dodd gruppe) og skinneben (Boyd gruppe). Typisk overstiger diameteren af ​​perforerende vener ikke 1 - 2 mm. De er udstyret med ventiler, som normalt leder blodstrømmen fra overfladiske vener til de dybe. I tilfælde af utilstrækkelig ventiler observeres unormal blodgennemstrømning fra dybe vener til overfladiske vener.

Overfladens vener i den øvre del af kroppen omfatter det subkutane venøse netværk af hånden, den mediale saphenøse vene (v.basilica) og den laterale saphenøse vene af armen (v.cephalica). V.ba-silica, der er en fortsættelse af vendernes bakker, stiger langs medialoverfladen af ​​underarmen og overarmen og strømmer ind i brachialvenen (v.brachialis). V. cephalica er placeret på sidekanten af ​​underarmen, skulderen og infunderes i den aksillære ven (v.axillaris).

Deep vener er repræsenteret af parrede vener, der ledsager arterier med samme navn. De radiale og ulnar vener strømmer ind i de to humerale, som igen danner den aksillære venerstamme. Sidstnævnte fortsætter ind i subklavervenen, som sammenfletter med den indre jugularven, danner brachiocephalic venen (v.brachicephalica). Fra sammenfletningen af ​​brysthinden vener er stammen af ​​den overlegne vena cava dannet.

Ærterne i de nedre ekstremiteter har ventiler, der bidrager til blodbevægelsen i centripetalretningen, forhindrer dens omvendte strømning. På stedet for tilstrømning af den store saphenøse vene i lårbenet begrænser en ostealventil tilbagestrømningen af ​​blod fra lårbenen. Gennem de store saphenøse og dybe år er der et betydeligt antal lignende ventiler. Forskellen mellem relativt højt tryk i perifere vener og lavt tryk i den nedre vena cava fremmer blodgennemstrømningen i centripetal retningen. Systolodiastoliske oscillationer af arterierne, overført til tilstødende åre og "sugende" virkning af membranets respiratoriske bevægelser, det nedadgående tryk i den nedre vena cava under indånding, bidrager også til blodgennemstrømningen i centripetalretningen. En vigtig rolle tilhører også den venøse vægs tone.

En vigtig rolle i gennemførelsen af ​​venøs blods tilbagevenden til hjertet er spillet af den muskuløs venøse pumpe i underbenet. Dens komponenter er de venøse bihuler af lægmusklerne (suralnye vener), der deponeres en signifikant mængde veneblod, lægmuskler, klemme med hver kontraktion og skubber venøst ​​blod i de dybe vener, veneklapper hindre tilbageflow blodgennemstrømning. Essensen af ​​virkemekanismen for den venøse pumpe er som følger. På tidspunktet for afslapning af benmusklerne ("diastole") er soleus muskel bihulerne fyldt med blod fra periferien og fra det overfladiske venesystem gennem perforering af vener. Ved hvert trin kontraherer kalvemusklerne, som klemmer muskelvenøse bihuler og blodårer ("systole"), der leder blodstrømmen ind i de dybe hovedårer, der har et stort antal ventiler hele vejen igennem. Under indflydelse af stigende venetryk åbner ventilerne, der leder blodstrømmen til den ringere vena cava. Nedstrømsventilerne lukker for at forhindre tilbagestrømning.

Blodtrykket i en vene afhænger af hydrostatisk højde (afstanden fra højre atrium til foden) og blodets hydrauliske tryk (svarende til gravitationsbestanddelen). I kroppens vertikale position øges det hydrostatiske tryk i benene og benene på skærmen kraftigt og tilføjer det nedre hydrauliske tryk. Venæske ventiler begrænser normalt blodsøjlens hydrostatiske tryk og forhindrer venerne i at overbelaste.

Ca. 85% af blodvolumenet er i venøsystemet (kapacitive fartøjer), som er involveret i reguleringen af ​​blodvolumenet i forskellige patologiske tilstande. Termisk regulering af kroppen afhænger i vid udstrækning af ton og grad af påfyldning af hudvenulerne, subdermale venøse plexuser og saphenøse årer. Det overfladiske vene system giver varmeveksling af kroppen med miljøet gennem vasokonstriktion og vasodilation af venerne.

Klager over patienter og anamnese hos de fleste vene sygdomme gør det nogle gange muligt at skabe en ide om sygdommens art. Kendskab til sygdommens symptomer med en objektiv undersøgelse gør det også muligt at differentiere de mest almindelige åreknuder fra det posttrombotiske syndrom, trofiske lidelser af forskellig art. Deep vein thrombophlebitis er let at skelne fra overfladiske vene læsioner af det karakteristiske udseende af lemmer. Åbenes patency og deres ventilapparats konsistens kan bedømmes med stor pålidelighed ved hjælp af funktionelle tests anvendt i phlebology.

Instrumentale forskningsmetoder er nødvendige for at klarlægge diagnosen og valget af behandlingsmetode. Til diagnosticering af venøse sygdomme anvendes de samme instrumentelle undersøgelser, der anvendes til differentialdiagnose af arterielle sygdomme: forskellige muligheder for ultralyd og røntgenstudier, muligheder for computer og magnetisk resonansbilleddannelse. Principperne for ultralydforskningsmetoder er beskrevet i kapitlet "Aorta og perifere arterier".

Doppler ultralyd (UZDG) - en metode, der muliggør registrering af blodgennemstrømning i venerne og dens ændring for at bedømme deres patency og tilstanden af ​​valvularapparatet. Normalt er blodgennemstrømningen i venerne af et fasekarakter, synkroniseret med vejrtrækning: det svækker eller forsvinder ved indånding og øger udåndingen. For at studere funktionen af ​​ventiler i lårbenene og ostialventilen anvendes en Valsalva manøvre. I dette tilfælde tilbydes patienten at trække dybt indånding og uden udånding strække sig så meget som muligt. Normalt sker ventillukning, og blodstrømmen stopper med at registrere, retrograd blodgennemstrømning er fraværende. For at bestemme tilstanden af ​​ventilerne i poplitealvenen og benene på benet anvendes kompressionstester. Normalt er retrograd blodgennemstrømning heller ikke detekteret under kompression.

Duplex-scanning gør det muligt at bedømme om ændringer i de overfladiske og dybe vener i den ringere Vena tilstand og iliaca vener visuelt vurdere tilstanden af ​​den venøse væg, ventiler, vener, luminale identificere trombotisk masse. Venerne komprimeres normalt af sensoren, har tynde vægge, et ensartet ekko-negativt lumen, jævnt farvet med farvekortlægning. Ved funktionelle test registreres retrograde strømme ikke, ventilklapperne er helt lukket.

Radiokontrastflebografi er "guldstandarden" ved diagnosticering af dyb venetrombose. Det giver dig mulighed for at bedømme dypårernes patency, tilstedeværelsen af ​​blodpropper i dens lumen ved defekter, der fylder lumen i venen med kontrast for at vurdere tilstanden af ​​ventilsystemet i de dybe og gennemborende vener. Flebografi har imidlertid en række ulemper. Omkostningerne ved phlebography er højere end ultralyd, nogle patienter tolererer ikke indførelsen af ​​et kontrastmiddel. Efter phlebography kan blodpropper danne sig. Behovet for radioaktisk flebografi kan forekomme, når flydende trombier mistænkes i dybe årer og i posttromboflebitisk syndrom til planlægning af forskellige rekonstruktive operationer.

Med stigende distal flebografi injiceres et kontrastmiddel i en af ​​benene eller den mediale regionale venen. For at kontrast dybe årer i den nederste tredjedel af benet (over anklerne), anvendes et gummibånd til at komprimere de overfladiske vener. Undersøgelsen skal udføres i patientens opretstående stilling ved hjælp af funktionelle tests (funktionel dynamisk flebografi). Det første billede tages straks efter indsprøjtningens slutning (hvilepase), den anden - med tibiens spændte muskler i øjeblikket med at løfte patienten på tæerne (fasen af ​​muskelspænding), den tredje - efter 10-12 hævninger på tæerne (afslapningsfasen).

Normalt fylder kontrastmiddelet i de første to faser dybårene i underbenet og lårbenen. Billederne viser glatte regelmæssige konturer af de angivne vener, deres ventilapparat er godt sporet. I tredje fase tømmes åre helt af kontrastmaterialet. På phlebogrammerne er det muligt at tydeligt bestemme lokaliseringen af ​​patologiske forandringer i hovedårerne og funktionen af ​​ventilerne (figur 19.1).

I bækkenflebografi injiceres et kontrastmiddel direkte i lårbenen ved punktering eller Seldinger-kateterisering. Det giver dig mulighed for at vurdere patiens af iliac, bækken og dårligere vena cava.

Et alternativ til traditionel phlebography kan være magnetisk resonans (MP) -flebografi. Denne dyre metode bør anvendes til akut venøs thrombose for at bestemme dens længde, placeringen af ​​toppen af ​​blodproppen. Undersøgelsen kræver ikke brug af kontrastmidler, og det tillader desuden at undersøge venøsystemet i forskellige fremskrivninger og vurdere tilstanden i parabasale strukturer. MP venografi giver en god visualisering af bækkenerne og collaterals. Beregnet tomografi (CT) -flebografi kan bruges til at diagnosticere læsioner af underekstremiteterne.

Medfødte misdannelser af blodkar er normalt synlige ved fødslen, men forekommer nogle gange efter et par år. Fartøjer med medfødte misdannelser har normalt endotel. Størrelsen af ​​læsionen har tendens til at stige med alderen. Vaskulære misdannelser klassificeres efter typen af ​​berørte kar. Der er kapillære, arterielle, venøse og blandede former. Kapillære og venøse defekter henvises til defekter med lav (langsom) blodgennemstrømning. Arterielle og blandede arteriovenøse vaskulære malformationer karakteriseres af høj (hurtig) blodgennemstrømning, hvilket kan forårsage overdreven påfyldning af højre hjerte.

Væddeløbsforstyrrelser har en forskelligartethed: Dybdernes kompression af fibrøse ledninger, afvigende arterielle grene, unormalt anbragte muskler, aplasi og hypoplasi af ekstremiteternes dybe vener, ventiler aplasi, åreknuder, adskillelse af vener.

Misdannelser af kapillærer manifesterer forskellige typer af hemangiomer. Den kombinerede form af misdannelsen af ​​de venøse og lymfatiske kapillærer kombineret med hypertrofi i den nedre ende er Klippels syndrom - Trenone - Weber. Det manifesteres af en forøgelse i volumen og forlængelse af lemmen kombineret med omfattende vaskulære og pigmentpletter og diffuse åreknuder.

Kongenitale arteriovenøse fistler findes på ekstremiteterne, på hovedet og indre organer (normalt lungerne). Der er en generaliseret form, hvor hele lemmen påvirkes (Parkers Weber's sygdom) og lokale tumorlignende former, der oftest er placeret på hovedet og i hjernen. Ifølge de eksterne tegn er den generaliserede form for ekstremiteterne ligner Klippels sygdom - Trenone - Weber.

Med Klippels sygdom - Trenone - Weber - forældre holder opmærksom på vaskulære pletter på huden på et barns lemmer efter fødslen. Ved 2. - 3. år af livet fremkommer en dramatisk dilatation af venerne i bassinerne af de store og mindre saphenøse vener i sjette og syvende år - hypertrofi af blødt væv, limfostasis, forlængelse af lemmerne.

Diagnosen er lavet ud fra det kliniske billede og data om ultralyd dupleksscanning og flebografiske undersøgelser. Differentialdiagnosen udføres med medfødt arteriovenøs fistel, der er karakteristisk for den generaliserede form af Parkes Weber syndrom. Ultralyd, arterio- og flebografiske undersøgelser tillader os at differentiere disse misdannelser.

Aplasi og hypoplasi hos hovedårerne er sjældent sjældne. Kirurgisk behandling er ekstremt vanskelig eller umulig. Kompression af venerne med afvigende arterier, fibrøse ledninger eller atypisk placeret muskler manifesteres af symptomerne på dyb venerobstruktion. Kirurgisk behandling - eliminering af strangulation (fibrøse ledninger, afvigende arterier eller muskler).

Der kan være fordobling af både dybe og overfladiske vener. Dobbelt saphenøse årer kan forårsage tilbagefald af åreknuder efter operation.

Venøse aneurysmer er en relativt sjælden sygdom. Deres hyppigste lokalisering er de jugular vener eller munden af ​​den store saphenøsven, og andre lokaliseringer kan forekomme. Klinisk manifesteres venøse aneurysmer ved hævelse langs venerne, stigende med belastning, bøjning af kroppen, drejning af hovedet i modsat retning. Sygdommen udvikler sig langsomt langsomt og kan være kompliceret ved trombose, kompressionssyndrom, blødning når aneurysmbrud.

Til hovedårernes sår er de samme årsager, der forårsager skade på arterierne (se "Skader på ekstremiteterne i arterierne"). En separat gruppe består af tilfælde af iatrogen skade på venerne under forskellige kirurgiske procedurer. De kan også blive såret under kateterisering af den overlegne og ringere vena cava gennem perifere (subklaviske, indre jugulære, axillære) vener.

Det kliniske billede og diagnose. De vigtigste symptomer på venskader er blødning og hæmatomdannelse. Med skader på store venøse trunker er blødningen ofte massiv og ledsages af alvorlig chok. Overdreven blødning opstår, når subklavevenen er beskadiget under kateterisering. I nogle tilfælde kan blødninger fra mindre blodårer stoppe spontant som følge af sammentrækning og vedhæftning af deres vægge, dannelse af thrombus og kompression af karret med et paravasalt hæmatom. Med en kombineret skade på venerne og arterien med samme navn forsvinder pulsationen i lemmernes distale ekstremiteter eller reduceres signifikant, og symptomerne på iskæmi slutter sig.

Med venernes lukkede skader skabes der gunstige betingelser for dannelsen af ​​paravasale hæmatomer. Som regel har de ingen klare grænser, er mindre stressede end arterielle hæmatomer og pulserer ikke. Hæmatomer bliver store i størrelse, når venerne i retroperitonealrummet er beskadigede på grund af den betydelige løshed af dens fiber.

En mere sjælden komplikation af skader på hovedårerne er luftemboli. Det kan forekomme med åbne sår af de aksillære, subklaviske, jugulære eller brachiocephale vener i deres fikseringssteder i de fasciale skeder. Skibets gabende lumen fører til sugning af luft under åndedrætsbevægelser, som med blodbanen træder ind i højre hjerte og derefter ind i lungearterien, der forårsager emboli af dets grene.

Ved diagnosen venøse læsioner hører hovedvægten til den korrekte vurdering af historie og kliniske symptomer. Af betydning er ultralyd og phlebography, der gør det muligt at bestemme arten, placeringen og omfanget af beskadigelse af venevæggen.

Behandling. Vævskader kræver kirurgisk behandling. Afhængig af graden og arten af ​​skader på hovedårene pålægges laterale eller cirkulære vaskulære suturer, eller plastikkirurgi af det skadede hovedfartøj udføres. Små kaliberår er ligeret. Ligering af hoveddybden for at standse blødning er uønsket på grund af truslen om udvikling af posttrombotisk syndrom

Udtrykket "kronisk venøs insufficiens" forener forskellige sygdomme i venøsystemet i underekstremiteterne, ledsaget af venøse ventils utilstrækkelighed, udslettelse eller indsnævring af bagagerammerne, nedsat venøs cirkulation, trofiske ændringer af huden og subkutant væv. Udviklingen af ​​kronisk venøs insufficiens fører ofte til posttrombotisk syndrom og åreknuder.

Blodfladens overfladiske vener i underekstremiteterne er karakteriseret ved dannelsen af ​​posen-lignende udvidelser af venevæggene, serpentin tortuosity, forøgelse i længden, ventilens utilstrækkelighed. Det observeres hos 17-25% af befolkningen. Før puberteten er åreknuder lige så almindelige hos drenge og piger. I voksenalderen bliver kvinder 2-3 gange oftere end mænd. Antallet af sager med stigende alder stiger. Dette skyldes hormonal ændring af den kvindelige krop på grund af graviditet, menstruation, hvilket fører til en svækkelse af venerne tone, deres ekspansion, relativ insufficiens af overfladiske og kommunikative vener ventiler, afsløring af arteriovenous shunts og nedsat venøs blodcirkulation.

Etiologi og patogenese. Den åndelige natur af åreknuder er ikke klart nok. Da de vigtigste kliniske symptomer på sygdommen er forbundet med ventilinsufficiens af overfladiske og kommunikative vener, menes det, at ventilinsufficiens og den tilhørende stigning i venetryk i overfladiske årer er årsagen til sygdommen. På grund af de faktorer, der prædisponerer for udviklingen af ​​sygdommen, skelne primære åreknuder og sekundære.

Under den første udvidelse af de overfladiske vener er de dybe vener normale. Sekundære åreknuder er en komplikation (udslettelse, ventilinsufficiens), dybvandssygdom, forekomst af arteriovenøse fistler, medfødt fravær eller underudvikling af venøse ventiler (sygdommens arvelige karakter).

De genererende faktorer er stigningen i hydrostatisk tryk i de venøse trunker, tilbagesvaling af blod fra dybveven til overfladen, forstyrrelsen af ​​metaboliske processer i glatte muskelceller, udtyndingen af ​​venøs væg. Tilbagesvaling af blod forekommer fra de øverste dele af den store saphenøsven ned i underbenene på underbenet (vertikal tilbagesvaling) og fra dybårene gennem formidling til overfladisk (vandret tilbagesvaling). Disse faktorer fører til den gradvise nodulære ekspansion, tortuositet og forlængelse af saphenøse vener. Det endelige led i den patogenetiske kæde er fremkomsten af ​​cellulite, dermatitis og som følge heraf trofisk venøs sår i den nederste tredjedel af benet (figur 19.2). Klinisk billede. Patienter klager over tilstedeværelsen af ​​dilaterede vener, hvilket forårsager kosmetisk ubehag, tyngde, undertiden smerte i benene, natt muskelkramper, trofiske forandringer på benene. Udvinding af venerne varierer fra små vaskulære "stjerner" og intradermale (retikulære) knuder til store slyngede trunker, knuder, fremspringende plexus, klart synlige i patientens oprejst position. I 75-80% af tilfældene påvirkes stammen og grene af den store saphenøsven i 5-10% af den lille saphenøsven. Begge åre er involveret i den patologiske proces i 7-10% af observationerne.

På palpation har venerne en elastisk elastisk konsistens, der er let komprimerbar. Hudens temperatur over varicose noderne er højere end i andre områder, hvilket kan forklares ved udledning af arterielt blod fra arteriovenøse anastomoser og blod fra dybe vener gennem kommunikative vener til åreknuder, overfladisk anbragte knuder. I patientens vandrette stilling formindskes spændingen af ​​venerne og størrelsen af ​​varicose noderne. Nogle gange er det muligt at sonde små defekter i fascia ved krydsningerne af perforeringsårerne med overfladen.

Efterhånden som sygdommen skrider frem, går hurtig træthed, følelse af tyngde og fylde i benene, kramper i kalvemusklerne, paræstesier, hævelse af ben og fødder. Edemer opstår normalt om aftenen og forsvinder helt om morgenen efter en nats hvile.

En hyppig komplikation af åreknuder er akut thrombophlebitis af de overfladiske vener, der manifesteres af rødme, snorlignende, smertefuld komprimering langs den dilaterede vene og periflebitom. Brydningen af ​​en varicose knude med efterfølgende blødning kan forekomme fra den mest ubetydelige skade på huden tyndet og svejset til venen. Blod hælder ud af en sprængknude; blodtab kan undertiden være ganske signifikant.

Diagnose af åreknuder og samtidig kronisk venøs insufficiens med korrekt evaluering af klager, anamnese data og resultaterne af en objektiv undersøgelse medfører ikke betydelige vanskeligheder. Vigtigt for nøjagtig diagnose er bestemmelsen af ​​tilstanden af ​​ventilerne i de vigtigste og kommunikative årer, vurdering af dybdernes patency.

Troyanova-Trendelenburg-testen og Hackenbruch-testen gør det muligt at bedømme tilstanden af ​​de overfladiske veners ventiler.

Troyanov-Trendelenburg test. Patienten står i vandret stilling og hæver sit ben op i en vinkel på 45 °. Lægen, der stræber benet fra foden til lysken, tømmer overfladiske vener i åreknuppen. Derefter anbringes en blød gummistreng eller en stor saphenøs ven i den ovale fossa på den øverste tredjedel af låret eller på stedet for sammenløbet med lårbenen. Patienten bliver bedt om at stå op. Normal påfyldning af benets ben opstår ikke inden for 15 sekunder. Den hurtige påfyldning af benene fra benet fra bunden indikerer blodstrømmen fra de kommunikative vener på grund af manglerne af deres ventiler. Fjern derefter hurtigtørket (eller stop kompressionen af ​​venen). Den hurtige påfyldning af lårets og underbenets øverste ben viser, at ostealventilen er utilstrækkelig og ventilerne på den store saphenøsven, der er karakteristiske for de primære åreknuder.

Gakkenbruchs test. Lægen dræber en oval fossa på låret - det sted, hvor den store saphenøse vene falder ned i låret og beder patienten om at hoste. Hvis ostealventilen er utilstrækkelig, oplever fingrene et blodtryk (et positivt symptom på hoste-push).

For at vurdere konsistensen af ​​kommunikative veneventiler anvendes en Pratt-2-probe, en tre-knivs Shaneis-test eller en Thalmann-test.

Prøve Pratt-2. I patientens stilling, der ligger efter tømning af saphenøse vener på benet, startende fra foden, pålægges en gummibåndage, der klemmer overfladens vener. På låret under indininalfoldet pålægges en tourniquet. Efter at patienten står op, begynder en anden gummibåndage at blive anbragt under selve selen. Derefter fjernes det første (nedre) bandage spolen efter spolen, og overarmen vikles om benet nedad, så der er en afstand på 5-6 cm mellem bandagerne. Hurtig påfyldning af varicose knobene i det bandfri område indikerer tilstedeværelsen af ​​kommunikative vener med inkonsekvente ventiler.

Shine's trebenede test i det væsentlige en modifikation af den foregående prøve. Patienten er placeret på ryggen og bedt om at hæve sit ben, som i retssagen til Troyanov-Trendelenburg. Efter at subkutane årer svækkes, anvendes tre tråde: i den øverste tredjedel af låret (nær injektionsfoldet), midt på låret og straks under knæet. Patienten tilbydes at stå op. Den hurtige påfyldning af venerne i en hvilken som helst del af ekstremiteten afgrænset af selerne angiver tilstedeværelsen af ​​kommunikative vener med insolvente ventiler i dette segment. Hurtig påfyldning af varicose noder i underbenet indikerer tilstedeværelsen af ​​sådanne vener under selen. Ved at flytte tourniquet ned i skinnet (når en prøve gentages), kan deres placering være mere nøjagtigt lokaliseret.

Eksempel Talman - ændring af stikprøven af ​​shaneys I stedet for tre seler bruger de en lang (2-3 m) bundt af blødt gummislang, der lægges på benet i en spiral fra bunden opad; Afstanden mellem bundtets spoler er 5-6 cm. Fyldningen af ​​venerne i et hvilket som helst område mellem spolene angiver en kommunikativ ven i dette rum med insolvente ventiler.

En idé om dybdernes patency er givet ved den marcherede Del-Be-Perthes test og Pratt-1 testen.

Delbe-Perthes marts test. En patient i stående stilling, når de saphenøse vener er maksimalt fyldt, er fastgjort med en rundkjole under knæleddet, som kun klemmer overfladene. Så beder de patienten om at gå eller marchere på plads i 5-10 minutter. Hvis samtidig de subkutane årer og varicose knuder på underbenene falder ned, så er dybe vener passable. Hvis venerne ikke bliver tomme efter at have gået, bliver deres spændinger ikke mindre, skal resultatet af testen vurderes omhyggeligt, da det ikke altid angiver dybdenes forhindring, men kan afhænge af den forkerte test (dybdens komprimering med et overdrevent stramt bund). Tilstedeværelsen af ​​en skarp sklerose af overfladiske vener, der forhindrer sammenbruddet af deres vægge. Prøven skal gentages.

Prøve Pratt-1. Efter måling af benets omkreds (niveau skal noteres, for at måle for at holde på samme niveau) lægges patienten på ryggen og strækker sig langs venerne tømmer dem fra blodet. En elastisk bandage er anbragt på benet (startende fra bunden) for pålideligt at presse saphenøs vener. Derefter tilbydes patienten at gå i 10 minutter. Udseendet af smerte i kalvemusklerne indikerer obstruktion af dybe vener. En stigning i omkredsen af ​​underbenet efter at have gået med gentagne målinger bekræfter denne antagelse.

Lokaliseringen af ​​perforerende vener med ugyldige ventiler kan undertiden bestemmes ved palperende defekter i aponeurosen, hvorigennem de perforerer fascia. Instrumentel vurdering af ventilfejl er mere præcis end ovenstående prøver.

Med ukomplicerede åreknuder kræves der som regel ikke brug af instrumentelle diagnostiske metoder. Dupleksscanning udføres undertiden for at bestemme den nøjagtige lokalisering af perforerende vener for at identificere veno-venøs reflux i farvekoden. I tilfælde af ventilsvigt ophører deres ventiler fuldt ud, når de gennemfører en Valsalva-test eller kompressionstest (figur 19.3). Manglende evne til ventiler fører til veno-venøs tilbagesvaling. Med denne metode er det muligt at registrere den omvendte strøm af blod gennem de forlængelige klapper i en insolvent ventil. Antegrade flow er normalt farvet blå, retrograd - rød.

Behandling. Konservativ behandling indikeres hovedsageligt til patienter, der har kontraindikationer til operation i almindelighed, for patienter med utilstrækkelig ventiler i dybårene med en lille udvidelse af venerne, hvilket kun forårsager mindre kosmetiske ulemper, hvis operationen opgives. Konservativ behandling tager sigte på at forhindre yderligere udvikling af sygdommen. I disse tilfælde bør patienter anbefales at bandage det berørte lem med et elastisk bandage eller iført elastiske strømper, med jævne mellemrum give benene en forhøjet position, udføre specielle øvelser til fod og underben (bøjning og forlængelse i ankel- og knæled) for at aktivere muskuløs venøs pumpe. Med udvidelsen af ​​små grene kan du bruge scleroterapi. Det er kategorisk forbudt at anvende forskellige toiletartikler, der strammer hofterne eller benene og hæmmer strømmen af ​​venøst ​​blod.

Elastisk kompression accelererer og styrker blodgennemstrømningen i dybe årer, reducerer mængden af ​​blod i de subkutane årer, forhindrer dannelsen af ​​ødem, forbedrer mikrocirkulationen, bidrager til normalisering af metaboliske processer i væv. Det er vigtigt at undervise patienterne korrekt bandage benet. Forbindelser skal begynde om morgenen, før de rejser sig fra sengen. Forbindelsen påføres med en lille spænding fra fodens tæer til låret med den obligatoriske gribning af hælen, ankelleddet. Hver efterfølgende tour af bandagen skal overlappe den forrige halvdel. Det anbefales at anvende certificeret medicinsk strikketøj med individuel udvælgelse af graden af ​​kompression fra I til IV (dvs. i stand til at udøve tryk fra 20 til 60 mmHg. Art.).

Patienterne skal bære komfortable sko med en hårdsål med lave hæle, undgå langvarig stående, tung fysisk anstrengelse, arbejde i varme og fugtige rum. Hvis patienten skal sidde i lang tid af karakteren af ​​hans produktionsaktiviteter, skal hans ben gives en sublim position, idet han erstatter en særlig stilling med den nødvendige højde for fødderne. Det er tilrådeligt hver 1-1₂ h lidt som eller 10-15 gange at stige på deres sokker. Den resulterende reduktion i kalvemusklerne forbedrer blodcirkulationen, øger venøs udstrømning. Under søvn skal benene have en forhøjet stilling.

Patienterne anbefales at begrænse indtaget af væske og salt, for at normalisere kropsvægten, regelmæssigt tage diuretika, lægemidler, der forbedrer årenes tone (detralex, ginkorfort, troxevasin, venoruton, anavenol, escuzan osv.). Ifølge indikationerne foreskrevne lægemidler, der forbedrer mikrocirkulationen i vævene (pentoxifyllin, aspirin og de ovennævnte stoffer). Til behandling anbefales det at anvende ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

En vigtig rolle i forebyggelsen af ​​videre udvikling af åreknuder hører til fysioterapi. I ukomplicerede former er vandprocedurer nyttige, især svømning, varme (op til 30-35 ° C) fodbad med 5-10% natriumchloridopløsning.

Kirurgisk indgreb er den eneste radikale metode til behandling af patienter med åreknuder i underekstremiteterne. Formålet med operationen er at eliminere de patogenetiske mekanismer (veno-venøs reflux). Dette opnås ved at fjerne hovedstammerne fra de store og små saphenøse vener og ligerende insolvente kommunikative vener. Kontraindikationer til kirurgi er alvorlige samtidige sygdomme i hjerte-kar-systemet, lunger, lever og nyrer, hvilket udelukker muligheden for at udføre enhver anden operation. Kirurgisk behandling er ikke indiceret under graviditet hos patienter med purulente sygdomme af forskellig oprindelse.

Før operationen udføres markering (fortrinsvis under ultralydskontrol) af de vigtigste venøse trunker, deres bifloder og perforerende vener (ved anvendelse af prøver fra I. Talman, Pratt, V. Sheynis). Operationen af ​​Troyanova-Trendelenburg begynder med skæringen og ligationen af ​​hovedstammen af ​​den store saphenøse ven på stedet for dens tilstrømning i lårbenen og sammenflugningen af ​​dens yderligere grene (figur 19.4). Forlader en lang stub af den store saphenøsven med sine bifloder, er en af ​​årsagerne til sygdommens gentagelse. Der skal lægges særlig vægt på skæringspunktet mellem tilbehørstidsbukser (vf. Saphenae accessoria), der bærer blod fra lårets mediale og laterale overflade. At forlade dem er også en almindelig årsag til tilbagefald.

Før kirurgi for at reducere blodtab bør bordets fodende ophøjes. Fjernelse af den store saphenøse vene (saphenektomi, stripping) bør udføres ifølge Bebkocks metode. Til dette formål indføres en Ghsendi-probe, der har et konisk spids med en skarp skærende nederkant, ind i det distale tværsnit af venen til den øvre tredjedel af benet. Gennem et lille snit over instrumentets spids udsættes en vene, skæres over den, og instrumentets ende bringes ind i såret. Under spidsen af ​​sonden på venen pålægges en stærk ligatur. Sippe sonden i modsat retning, fjern hele området af venen. I dette tilfælde krydser alle siderne af den store saphenøse vene på samme niveau, og venen, der skal fjernes, opsamles i form af et accordeon under et konisk spids. Lille saphenøs venen fjernes på samme måde. I løbet af den ekstraherede vene sætter de en bomuldsgasrulle, og lemmen er tæt forbundet med en elastisk bandage. Stærkt indviklede og sikkerhedsområder af venerne, som ikke kan fjernes af Bebcock, er det tilrådeligt at fjerne gennem små snit langs Narath. Samtidig skærer det subkutane fedtvæv mellem de to "tunneler" med en klemme eller et andet værktøj, hvilket i høj grad letter adskillelsen og fjernelsen af ​​venen.

Det er obligatorisk at krydse kommunikative vener med insolvente ventiler, som oftest er lokaliseret på tibia's indre overflade i den øvre bækkenregion (Kockett-gruppen). I fravær af trofiske lidelser er epipascial ligering af piercing vener berettiget. Med udtalte trofiske ændringer i hud og subkutan fedtvæv er subfasciel ligering af perforeringsvenerne ifølge Linton tilrådeligt (figur 19.5). Operationen er lavet af et snit langs den indre overflade af tibia, 12-15 cm lang. De skærer gennem huden, subkutan væv og egen fascia af tibia; isolere, binde og krydse perforeringsårene. I nærvær af induration af hud og subkutant væv på tibiens indre overflade skal subfascial ligering af sonderende vener udføres fra snittet langs tibiens bageste overflade (ifølge Felder). Denne adgang undgår manipulationer på de ændrede væv og gør det muligt at binde både de indre og ydre grupper af underbenene i underbenet.

I øjeblikket kan endoskopiske teknikker anvendes til subfascial kryds og ligering af insolvente perforerende vener.

Sklvroterapiya. Operationen forfølger følgende mål: 1) at ødelægge intima i venen ved at injicere 1-2 ml scleroserende opløsning; 2) for at opnå adhæsion af vene i veneskive efter indgivelse af lægemidlet (uden dannelse af en thrombus); 3) gentagne injektioner i andre segmenter af venen for at opnå fuldstændig udslettning af venen. For at nå dette mål er det nødvendigt at omhyggeligt udføre alle detaljer i teknologien i denne intervention. Trombovar, natriumtetradecylsulfat (fibro ven), ethoxisclerol og andre, hvis virkning er baseret på endotelcoagulation, anvendes som scleroserende opløsninger.

Ikasleroterapii metode. I patientens opretstående stilling er det område af venen, der skal hærdes, markeret, og venen er punkteret. Straks efter punkteringen gives benet en ophøjet position, og en scleroserende opløsning injiceres i den tomme blodåre i overensstemmelse med fremgangsmåden til luftblokken. For at gøre dette skal du tage 1-2 ml skleroserende opløsning og 1-2 ml luft ind i sprøjten. Luft introduceres først i blodåren fra sprøjten, som fortrænger blod i et lille område og skaber gunstige betingelser for kontakt af scleroserende opløsning med venens væg og destruktion af endotelet. Injektionsstedet presses med en latexpude, og en elastisk bandage påføres straks på lemmerne for at opnå adhæsion af venevægge og efterfølgende udslettelse af det. Hvis der efter indførelsen af ​​scleroserende opløsning ikke udføres tilstrækkelig kompression af lemmen med en elastisk bandage, kan en trombose danne sig i venen, som over tid vil gennemgå rekanalisering. Samtidig kan en del af scleroserende opløsning beskadige ventilerne i de kommunikative vener, hvilket vil føre til tilbagesvaling af blod fra dybe årer og tilbagefald af spredning af varicose. Efter en injektion og en overlejring af en elastisk bandage tilbydes patienten at gå i 2-3 timer for at forhindre skader på de indre piercingårer.

Der er også kombinerede behandlingsmetoder, der kombinerer fjernelse af store trunker af ændrede årer med scleroterapi af små grene. Ved kombinerede kirurgiske indgreb uden at fjerne hovedstammerne fra overfladisk venen, skal du først krydse og binde den store saphenøse vene på stedet for dens sammenfatning med lårbenen. Insolvente perforerende vener ligeres epifascielt af Kokket eller ved hjælp af endoskopisk teknik, og derefter udføres sclerose af den store saphenøsven og dens bifloder i trin.

Efter hver scleroterapi session er benet bandage med en elastisk bandage og giver den en forhøjet position. Fra 2. dag er patienten lov til at gå. På den 3. dag efter indgreb for ukomplicerede former for åreknuder kan patienter udledes til ambulant behandling under tilsyn af en kirurg. Stingene fjernes på 7-8 dagen. Elastisk bandage anbefales at blive båret i postoperativ periode i 8 - 1 2 uger. De fleste patienter (92%.) Kom kurere; tilbagefald - 8%, dødelighed - 0,02%. Komplikationer er sjældne.

Skleroterapi bør anvendes i henhold til strenge indikationer: a) til udslettelse af individuelle noder eller områder af de dilaterede vener i sygdommens indledende fase med en negativ test af Troyanov-Trendelenburg; b) til udslettelse af individuelle noder og små årer efter fjernelse af de største, største blodårer i lår og underben c) i form af kombineret behandling (operation i kombination med skleroterapi af laterale grene af overfladiske vener på underbenene).

Det anbefales ikke at anvende behandling med scleroserende opløsninger hos patienter med udtalt (over 1 cm) åreknuder, i nærværelse af tromboflebitis, udslettende og pustulære sygdomme.

Post-tromboflebitisk syndrom er et symptomkompleks, der udvikler sig som følge af dyb venøs trombose i underekstremiteterne. Det er en typisk type kronisk venøs insufficiens, der manifesteres af sekundære åreknuder, vedvarende ødem, trofiske ændringer i huden og subkutan væv i underbenet. Ifølge statistikker lider denne sygdom i forskellige lande 1,5-5% af befolkningen.

Patogenese. Dannelsen af ​​posttromboflebitisk syndrom er forbundet med skæbnen af ​​en blodprop dannet i lumen af ​​den berørte vene og ikke underkastes lysis i den nærmeste fremtid. Det hyppigste resultat af dyb venetrombose er delvis eller fuldstændig rekanalisering af thrombus, tab af valvulært apparat, mindre hyppig udslettelse af dybe vener. Processen med at organisere en trombose begynder fra 2. til 3. uge efter sygdomsbegyndelsen og slutter med sin delvise eller komplette rekanalisering i termer fra flere måneder til 3-5 år. Som følge af inflammatoriske ændringer bliver venen et stift sklerotisk rør med brudte ventiler. En parabasal komprimerende fibrose udvikler sig omkring den. Grove organiske ændringer i ventilerne og venevæggen fører til tilbagesvaling af blod fra top til bund, en signifikant forøgelse af venetryk i benets vener (venøs hypertension), svær svækket venøs blodgennemstrømning i lemmen, manifesteret som blodreflux gennem de kommunikative åre fra dybt ind i overfladiske årer. Højtryks- og blodstasis i benets ben forårsager forstyrrelse af lymfeknuderende mikrocirkulation, øget kapillærpermeabilitet, vævsødem, sklerose i huden og subkutan væv (liposklerose), hudnekrose og dannelse af trofasår af venøs etiologi.

Klinisk billede. Afhængig af forekomsten af ​​visse symptomer er der fire kliniske former for post-tromboflebitisk syndrom: edematøs smerte, varicose, ulcerativ (figur 19.6) og blandet.

De vigtigste symptomer er en følelse af tyngde og smerter i det ramte lem, forværret af langvarig stående. Smerten er kedelig, kedelig, kun lejlighedsvis intens, beroliger i patientens stilling liggende med et hævet ben. Ofte er patienter bekymrede over krammuskelkramper under langvarig stående og om natten. Nogle gange er uafhængige smerter i lemmen fraværende, men vises 'med palpation af kalvemusklerne, der presses på indersiden af ​​sålen eller klemmer vævet mellem tibiabenene. Ødem forekommer sædvanligvis ved slutningen af ​​dagen, efter en hviledag med forhøjet fodposition falder de, men forsvinder ikke helt. Med en kombineret læsion af iliac og lårbener, fanger ødem hele lemmen, med nederlaget i lårbenet-popliteal-segmentet, kun fod og skinne; med involvering i den patologiske proces af tibia vener - regionen af ​​anklene og nederste tredjedel af benet.

Hos 65-70% af patienterne udvikler sekundære varicose saphenøse årer. For størstedelen af ​​patienterne er den lette type udvidelse af de laterale grene af de vigtigste venøse trunker på tibia og fod typisk. Udvidelsen af ​​de vigtigste venøse trunker er relativt sjælden. Åreknuder udvikler sig oftest i tilfælde af rekanalisering af dybe årer. For at vurdere tilstanden af ​​dybårene i det posttromboflebitiske syndrom sammen med de ovenfor beskrevne dyb-permeabilitetstest (Delbe-Perthes-marchertest og Pratt-1-testen), anvendes ultralyd dupleksscanning med succes. I tilfælde af rekanalisering af en dybe vene i lumen er det muligt at se heterogene trombotiske masser af varierende organisationsgrad (figur 19.7).

Når farve kortlægning i området af en blodproppe er detekteret en eller flere kanaler med blodgennemstrømningen. Segmentel okklusion er karakteriseret ved mangel på blodgennemstrømning, lumen er fyldt med organiserede trombotiske masser. I området for den udslettede åre detekteres flere collaterals. Over de udslettede vener registreres ikke Doppler-signalet fra blodstrømmen. Sikkerhedsblodstrømmen distal til okklusionszonen i hovedårene har en såkaldt monofasisk karakter, reagerer ikke på vejrtrækning og Valsalva-manøvre.

Funktionel dynamisk flebografi i kronisk venøs insufficiens forårsaget af post-flebitisk syndrom har begrænset anvendelse.

Ved rekanalisering af benets dybe vener på phlebogramet ses uregelmæssigheder af æters konturer. Tilbagesvalen af ​​kontrastmiddelet fra dybe vener er ofte mærkbar gennem de udvidede kommunikationsårer i de overfladiske vener (figur 19.8). Der er en afmatning i evakueringen af ​​kontrastmiddel fra venerne, når du udfører flere øvelser med løft op af tæerne. Mistænkt læsion af lårbenet eller iliac venerne gør det nødvendigt at udføre bækkenflebografi (figur 19.9). Manglende kontrast af iliac vener indikerer deres udslettelse. Normalt påvises ekspanderede venøse collateraler, gennem hvilke udstrømningen af ​​blod fra det berørte lemmer udføres.

Et lignende flebografisk billede kan observeres med magnetisk resonansflebografi af ileofemoral venøsegmentet.

Differential diagnose. Først og fremmest er det nødvendigt at differentiere de primære åreknuder fra den sekundære, observeret i post-tromboflebitisk syndrom. For det posttromboflebiske syndrom er der tegn på en historie med tidligere dyb venetrombose, en løs type åreknuder, større sværhedsgrad af trofiske lidelser, ubehag og smerte, når man forsøger at bære elastiske bandager eller strømper, som komprimerer de overfladiske vener.

Diagnosen bekræftes af resultaterne af funktionelle tests (marchering Delbe-Perthes og Pratt-1) samt de ovennævnte instrumentelle undersøgelser.

Det er nødvendigt at udelukke kompenserende varicose dilatation af de overfladiske vener forårsaget af kompression af iliac vener ved tumorer stammer fra organerne i bughulen og bækkenet, væv i retroperitoneal rummet, medfødte sygdomme - arteriovenøse dysplasier og phleboangiopodiaplasia i nedre ekstremiteter. Aneurysmal ekspansion af den store saphenøse vene i området med det ovale fossa kan forveksles med en brokkelse (se "Abdominens brok").

Ødem af det berørte led i det posttromboflebitære syndrom skal differentieres fra ødemet, der udvikler sig i sygdomme i hjertet eller nyrerne. "Cardiac" ødem forekommer på begge ben, begynder med fødderne, strækker sig til sakrumområdet og sidens overflader på underlivet. Med nyreskade sammen med ødem i benene er der puffiness i ansigtet om morgenen, en stigning i kreatinin, blodurinstof og en forøgelse af proteinindholdet i urinen, røde blodlegemer og cylindre. I begge tilfælde er der ingen iboende trofiske lidelser i det posttromboflebitære syndrom.

Limbødem kan forekomme på grund af vanskeligheder med lymfatisk dræning eller lymfødem eller blokering af de inguinale lymfeknuder ved metastaser af svulster i bukhulen og retroperitonealrummet. Vanskeligheder opstår i differentiering af ødem på grund af posttrombotisk syndrom og lymfødem (elefantiasis) i lemmerne. Ødem i primær lymfødem begynder ved foden og spredes langsomt til underbenet. Det edematøse væv er tæt, ødemet falder ikke, efter at benet har fået en forhøjet stilling. I modsætning til det posttromboflebitiske syndrom ændres hudens farve ikke, der er ingen sår og dilaterede saphenøse årer, forkolningen af ​​hudfoldninger i ankelforbindelsen, hyperkeratose og papillomatose i fodens hud er karakteristisk.

Behandling. Til behandling af posttromboflebitisk syndrom og kronisk venøs insufficiens, som er nært beslægtet med det, anvendes konservativ behandling, herunder kompressionsterapi, lægemiddelbehandling og forskellige kirurgiske indgreb.

Konservativ behandling er grundlæggende, på trods af succesen af ​​rekonstruktiv vaskulær kirurgi og eksistensen af ​​forskellige metoder til fjernelse eller udslettelse af skibe med nedsat ventilfunktion. Grundlaget for konservativ behandling er kompressionsterapi med det formål at reducere venøs hypertension i ben og benets vener. Kompression af venerne kan opnås ved at anvende elastiske strømper og bandager med varierende strækbarhed og komprimering af underbenets væv ved anvendelse af Unna's zinkgelatineforbinding eller en flerlagsforbinding fremstillet af stive, godt modellerede langs stofstrimlerne. På virkningsmekanismen ligner det bandagen Unna. I de senere år er forskellige enheder blevet anvendt til intermitterende pneumatisk kompression af underben og lår.

Sammen med komprimeringsmetoden anvendes medicinsk behandling med det formål at forbedre årenes tone, forbedre lymfatisk dræningsfunktion og mikrocirkulationsforstyrrelser, undertrykke inflammation.

Kompressionsterapi anvendes i hele behandlingsperioden for kronisk venøs insufficiens og trophic ulcer i underbenet. Principperne for kompressionsterapi er beskrevet ovenfor (se "Åreknuder"). Effektiviteten af ​​kompressionsterapi bekræftes af mange års kliniske observationer. Langvarig brug af elastiske strømper eller bandager, veludstyret til patienten, gør det muligt at opnå en forbedring på 90% og heling af et bensår i 90-93% af tilfældene. I begyndelsen af ​​behandlingen oplever mange patienter ulejligheden ved konstant kompression. I sådanne tilfælde bør du først anbefale at bære bandager eller strømper i en rimelig tid og gradvist øge den. Det er nødvendigt at justere kompressionsintensiteten, begyndende med 20-30 mm Hg. Art. og gradvist øge det. Dette opnås ved at bruge strikforbindelser og strømper af II og III kompressionsklasse.

Zink-gelatine dressing og dressinger fra simulerede stive bånd fastgjort af velcro (klæbende bånd) bruges hyppigere til behandling af trofiske bensår. De er vant til at behandle patienter, som ikke er i stand til eller uvidende om at bære klæbende elastiske strømper eller bandager. Zink-gelatineforbindelser ændres i 1-2 uger, der gradvist øger kompressionen. Unna bandager har ikke kun kompression, men også lokale helbredende virkninger på såret. Bandage bør være veluddannet personale. Ulna Healing under Unna dressing opstår i 70% af tilfældene. Multi-lag bandager lavet af stive bånd, godt modelleret på overfladen af ​​skinnet, komprimerer som Unna's bandager, men de er enklere i applikationsteknikken, hvilket effektivt reducerer lemmenødem. En foreløbig vurdering af effektiviteten af ​​deres anvendelse tyder på, at disse forbindinger bedre kan fjerne hævelse end elastiske strømper.

Pneumatisk intermitterende kompression er ikke udbredt. Det kan være nyttigt ved behandling af venøse sår, der ikke er egnet til behandling ved andre komprimeringsmetoder.

Narkotikabehandling af kronisk venøsinsufficiens og venesår bliver stadig mere populært (især i Europa) på grund af fremkomsten af ​​nye, mere effektive lægemidler, som øger årenes tone, forbedrer mikrocirkulationen og lymfatisk dræningsfunktion (detralex, endothelon, rutosid osv.). Detralex er anerkendt af mange phlebologists som det mest effektive lægemiddel til oral administration. Ud over oral medicin anbefales det at anvende forskellige salver og geler til lokale virkninger på huden med induktiv cellulit (lyoton 1000 gel, heparin salve, misvengal, ginkor gel, salveformer af ruto-zid og troxrutin, indovazin osv.). Præparaterne påføres huden flere gange om dagen.

Narkotikabehandling anbefales at udføre periodiske kurser på op til 2-2,5 måneder. Behandlingen skal være strengt individualiseret i overensstemmelse med sygdommens kliniske manifestationer. Under behandlingen er det tilrådeligt at foreskrive samtidig flere lægemidler med forskellige virkningsmekanismer, for at kombinere lægemiddelbehandling med andre metoder.

Russiske phlebologists anbefalede et behandlingsregime, der omfatter flere stadier. I den første fase, der varer 7-10 dage, anbefales parenteral administration af reopolyglucin, pentoxifyllin, antibiotika, antioxidanter (tocopherol, etc.) ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. For at konsolidere effekten i anden behandlingsstadium sammen med antiplateletmidler, phleboprotektorer og antioxidanter, foreskrives præparater, der forbedrer veneton, mikrocirkulation og lymfatisk dræningsfunktion, dvs. polyvalente flebotonika (detralex osv.). Varigheden af ​​dette kursus er 2-4 uger. I den tredje periode med en varighed på mindst 1,5 måneder anbefales det at anvende polyvalente flebotonika og topiske præparater (forskellige geler og salver). Lægemiddelbehandling kombineres sædvanligvis med komprimeringsmetoder.

Kirurgisk behandling af posttrombotisk syndrom anvendes normalt efter afslutningen af ​​processen med rekanalisering af dybe vener, når blodgennemstrømningen til de dybe, kommunikative og overfladiske vener genoprettes. Talrige kirurgiske indgreb foreslås. Surgerier på overfladiske og kommunikative åre er mest almindelige i behandlingen af ​​posttromboflebitisk syndrom.

Ved delvis eller fuldstændig rekanalisering af dybe år, ledsaget af ekspansion af saphenøse vener, er valget af operation safenektomiya kombineret med ligering af kommunikative vener ved hjælp af Linton eller Felder. Operationen tillader eliminering af blodstasis i de varicose saphenøse årer, hvilket eliminerer retrograd blodgennemstrømning gennem de kommunikative åre, hvilket reducerer venøs hypertension i det berørte underben og derfor forbedrer blodcirkulationen i den mikrovaskulære vaskulære seng. Ved afladning bør patienterne rådes til konstant at bære elastiske bandager eller specielt udvalgte strømper, udføre regelmæssigt kurser med konservativ behandling.

Fig. 19.10. Drift Palma.

1 - aorta 2 - ringere vena cava; 3 - saphenøse årer.

Ønsket om at genoprette det ødelagte ventilapparat og eliminere udtalte hæmodynamiske forstyrrelser i det berørte lem, bad kirurger om at skabe kunstige intra- og ekstravaskulære ventiler. Foreslået mange måder at korrigere de overlevende ventiler på dybe årer. Hvis det er umuligt at rette de eksisterende ventiler, transplanterer de en del af en sund vene, der har ventiler. Som et transplantat tages der normalt en del af den aksillære ven indeholdende ventiler, som erstatter det resekterede segment af poplitealen eller den store saphenøsven, uden normale ventiler. Succes er opnået hos højst 50% af de opererede patienter. Mens disse metoder er i kliniske forsøg og ikke anbefales til udbredt anvendelse. Forskellige varianter af shunting operationer (Palm operation - skaber en shunt mellem de syge og sunde årer over pubis) er ineffektive på grund af hyppig gentaget thrombose (figur 19.10).

En karakteristisk manifestation af posttromboflebitisk syndrom er vævsinduktion i den nederste tredjedel af benet på grund af udviklingen af ​​fibrotiske forandringer i det subkutane væv (lipodermatosklerose). Ændringer er især udtalt i området med den mediale ankel. Huden i dette område har brun eller mørk brun farve, bliver tæt og ubevægelig i forhold til de dybtliggende væv.

I et modificeret område af huden udvikler et antal patienter ofte grædende eksem, ledsaget af smertefuld kløe. Ofte dækker en zone med hyperpigmentering og hudindånding med en ring den nederste tredjedel af benet ("pansret" fibrose). Der er ikke ødem i denne del af underbenet, men det er tydeligt udtalt.

Svære komplikationer af sygdommen er trofiske venøse sår, som normalt er placeret på den indre overflade af den nederste tredjedel af benet over anklerne inden for lipodermatosklerose. De er præget af vedvarende tilbagevendende forløb. Mest almindelige sår er ensomme, oftere - flere med sclerotiske margener. Sårets bund er sædvanligvis fladt, dækket af træg granulering, skarpt udladning med en ubehagelig lugt. Størrelsen af ​​sår varierer fra 1-2 cm til at optage hele omkredsen af ​​den nederste tredjedel af benet. Når de smittes, bliver de stærkt smertefulde, komplicerede af mikrobiel eksem, pyoderma, dermatitis.

Den mest almindelige teori om patogenesen af ​​venesårssår og forudgående ændringer i hud og subkutant væv associerer deres udseende med en forøgelse i trykket i de venøse ender af mikrovaskulaturen i hudens mikrovaskulat, svækket diffusion i kapillærerne, en forøgelse af permeabiliteten af ​​deres vægge og protein (herunder fibrin) i interstitielt rum. Dette fører til akkumulering af fibrin omkring kapillærerne i form af en klemmemuffe, hvilket bekræftes ved histologisk undersøgelse af hudbiopsiprøver. Det antages, at akkumuleringen af ​​fibrin omkring hudens kapillærer er en barriere, der forhindrer diffusion af ilt og næringsstoffer til cellerne i huden og subkutant væv. Som et resultat opstår vævshypoxi, underernæring af celler og fokal nekrose. Det kapillære endotel og celler indeholdt i fibrin manchetten kan virke som kemoattraktanter og aktivatorer af leukocytter og blodplader, der frigiver proinflammatoriske interleukiner, aktive oxygenradikaler, blodpladeaktiverende faktor. Som følge heraf skabes gunstige betingelser for trombose af kapillærer, vævshypoxi, skade på hudceller og subkutant væv af oxygenradikaler. Som følge heraf er der mikronekrose af væv og kronisk inflammation, hvilket fører til dannelse af trofiske venøse sår. Det har vist sig, at hos patienter med kronisk venøsinsufficiens og lipodermatosklerose reduceres blodfibrinolytisk aktivitet sammenlignet med kontrolgruppen, hvilket skaber forudsætninger for kapillær trombose.

Proponenter af en fascinerende teori mener, at venøs hypertension, der er karakteristisk for kronisk venøs insufficiens, bidrager til frigivelsen af ​​interleukiner og klæbemolekyler af endotelceller. I denne henseende adhærer leukocytter sig til det kapillære endotel i det mikrocirkulationssystem i huden (marginal stående af leukocytter), hvilket er det første skridt i retning af at skabe gunstige betingelser for at holde dem i kapillærerne i det mikrocirkulationssystem i huden og forhindre blodgennemstrømning i mikrovaskulaturen. I denne henseende er der stagnation af blod, trombose af kapillærer, afsløring af arterio-venøse shunts på grund af vanskeligheder i udstrømningen af ​​venøst ​​blod gennem kapillærerne, vævs-iskæmi. De hvide blodlegemer, der er fastgjort i hudens kapillærer, trænger ind i det interstitielle rum, udskiller aktive iltradikaler og lysosomale enzymer, som forårsager hudnekrose og sårdannelse.

I processen med udvikling af trophic ulcera skelnes faser af udstødning, reparation og epithelisering. Ekspansionsfasen ledsages af udtalt perifokal inflammation, vævsnekrose, signifikant infektion af såret af mikroorganismer og rigelig sårudladning med en ubehagelig purulent lugt. Sommetider strækker den inflammatoriske proces fra såret til lymfekarrene, som manifesteres af eksem, erysipelas, lymphangitis, tromboflebitis. Hyppige eksacerbationer af lokal infektion kan føre til udslettning af lymfekarrene og udseendet af sekundær lymfødem i det distale lem.

I reparationsfasen bliver overfladen af ​​såret gradvist ryddet af nekrotisk væv dækket af friske granuleringer. Perifokal inflammation og purulent udledning reduceres. Epithelialiseringsfasen er karakteriseret ved udseendet af en strimmel frisk epitel langs kanterne af såret. På dette tidspunkt er overfladen dækket af rene, friske granuleringer med skarp serøs udledning.

Behandling. For at forhindre dannelsen af ​​trophic venøse sår er det nødvendigt systematisk at udføre gentagne kurser af kompression og lægemiddelbehandling af kronisk venøs insufficiens. I nærvær af indikationer for kirurgisk behandling er det nødvendigt at operere på patienter med post-flebitisk syndrom rettidigt. Under hele behandlingsperioden for trophic venøse sår anbefales det at anvende elastisk kompression i form af et flerlagsbandage af bandager med kort og mellemlang udvidelighed (erstattet flere gange om dagen). Kompression er hovedforbindelsen i behandling af trophic ulcera og kronisk venøs insufficiens.

I udåndingsfasen er hovedopgaven at undertrykke den patogene infektion og rense såret fra nekrotisk væv, undertrykke det systemiske respons på inflammation. Ifølge indikationer anbefales det at anvende bredspektret antibiotika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antiplatelet infusion (reopolyglukin med pentoxyfillin) og desensibiliserende lægemidler. Hver dag, 2-3 gange om dagen, ændrer de kompressionsbandage og bandage. Det anbefales at vaske såret med opløsninger af antiseptiske lægemidler (chlorhexidin, en svag opløsning af kaliumpermanganat osv.). På overfladen af ​​sårforbindelsen med antiseptiske opløsninger eller med salver på vandopløseligt grundlag (dioksicol, levosin, levomekol). I 2-3 uger anbefales patienten at observere sengeluften.

I reparationsfasen fortsættes elastisk kompression, der anvendes phlebotoniske præparater, som anvendes til medicinsk behandling af kronisk venøs insufficiens. Brug lokalt forbinding med svage antiseptika (en svag opløsning af kaliumpermanganat eller bare saltvand). Nogle forfattere anbefaler et bandage med en polyurethansvamp, der absorberer exudatbrønden og masserer såret under bevægelser.

I epiteliseringsfasen fortsætter elastisk kompression, lægemiddelbehandling, forbindinger med bionedbrydelige sårbeklædninger (al-levin, algipor osv.). I fasen med reparation og epithelialisering bruger nogle forfattere succesfuldt Unna's zink-gelatineforbindinger eller forbindinger lavet af stive specialer, der nemt modelleres på skinnebåndene, erstattet i 2-3 uger. Disse bandager menes at tilvejebringe den mest effektive kompression, fremme helbredelse af sår. For sår i store størrelser er det tilrådeligt at anvende forskellige metoder til hudtransplantation.

For at forhindre gentagelse af et sår er det nødvendigt at nøje overholde det hygiejniske regime, udføre gentagne kurser af lægemiddel og kompressionsbehandling af kronisk venøs insufficiens og fjerne åreknuder.

Under akut thrombophlebitis forstår betændelsen i venens væg i forbindelse med tilstedeværelsen af ​​et infektiøst fokus tæt på venen, ledsaget af dannelsen af ​​en blodpropp i dens lumen. Udtrykket phlebothrombosis betyder dyb venetrombose uden tegn på betændelse i venevæggen. Denne tilstand varer ikke længe, ​​som svar på tilstedeværelsen af ​​en blodprop, reagerer venevæggen hurtigt med en inflammatorisk respons.

Etiologi og patogenese. Blandt årsagerne til udvikling af akut tromboflebitis er infektionssygdomme, traumer, kirurgiske indgreb, maligne neoplasmer (paraneoplastisk syndrom), allergiske sygdomme. Tromboflebit udvikler sig ofte på baggrund af åreknuder i de nedre ekstremiteter. Nylige dupleks ultralydsdata viste, at i 20% af tilfældene og mere kombineres tromboflebitis af de overfladiske vener med dyb venetrombose.

Akut trombose af de overfladiske vener i øvre ekstremiteter er relativt sjældne og sædvanligvis resultatet af intravenøs injektion, kateterisation, kontinuerlige infusioner af medikamenter overflade suppurativ læsioner, traumer, små revner i fod interdigitale huller. I patogenesen af ​​trombose er overtrædelsen af ​​strukturen af ​​venøs væg, langsommere blodgennemstrømning og stigende blodkoagulation vigtige (Virchow triad).

Det kliniske billede og diagnose. De vigtigste symptomer på tromboflebitis af de overfladiske vener er smerte, rødme, smertefuldt snorlignende konsolidering langs trombosed venen, svag hævelse af vævene inden for inflammation. Patientens generelle tilstand er som regel tilfredsstillende, og kroppstemperaturen er ofte lav. Kun i sjældne tilfælde er der en purulent fusion af en blodprop, cellulite.

Med et progressivt forløb af sygdommen kan tromboflebit spredes gennem den store saphenøsven til den injektive fold (stigende tromboflebit). I sådanne tilfælde kan en bevægelig (flydende, flydende) trombose dannes i ilealvenen, hvilket skaber en reel trussel om løsningen af ​​sin del og lungeemboli. En lignende komplikation kan forekomme, når den lille vena saphena thrombophlebitis i tilfælde af formering af tromben i knæhaselymfeknuderne vene gennem munden af ​​den lille vena saphena eller ved at kommunikere (perforeringsindretninger) vener.

Den septiske purulente tromboflebitis, som kan kompliceres ved lemflegmon, sepsis og metastatisk bryst i lunger, nyrer og hjerner, er ekstremt vanskelig.

Det er ikke vanskeligt at diagnosticere tromboflebitis af de overfladiske vener. For at klarlægge den proximale grænse for en blodprop og tilstanden af ​​dybe årer anbefales det at udføre duplexscanning (figur 19.11). Dette vil gøre det muligt at bestemme den sande grænse for en blodprop, da den måske ikke falder sammen med grænsen bestemt af palpation. Det trombose område af venen bliver stift, dets lumen er ikke ensartet, blodstrømmen er ikke registreret. Tromboflebit skal differentieres fra lymhangitis.

Behandling. Konservativ behandling er mulig på ambulant basis i tilfælde, hvor den proksimale grænse af en blodpropp ikke strækker sig ud over tibia. Komplekset af lægemiddelterapi indbefatter lægemidler, der forbedrer de rheologiske egenskaber af blod, som har en hæmmende effekt på klæbemidlet-blodpladeaggregering funktion (acetylsalicylsyre, Trental, dørklokker, troksevazin) stoffer med ikke-specifik anti-inflammatorisk virkning (reopirin, phenylbutazon, ibuprofen, Ortophenum) og præparater giver hyposensitiserende virkning (tavegil, diphenhydramin, suprastin). Ifølge indikationerne foreskrevne antibiotika. Det anbefales at topisk anvende heparin salve og salver indeholdende ikke-specifikke ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (indo-methacin, butadion, ortofen osv.). Elastiske bandager skal påføres på dine fødder. Patienter kan anbefale doseret vandring.

I alvorlige tilfælde på hospitalet suppleres denne behandling med recept på antikoagulantia (heparin), antibiotika (i nærvær af infektion). Som den akutte betændelse falder, anvendes fysioterapeutiske procedurer: kortbølge diatermi, trypsin (himopsin) elektroforese, kaliumiodid, heparin osv.

Kirurgisk behandling er indiceret med en markant spredning af thrombophlebitis i den store saphenøsven til grænsen af ​​den nederste og midterste tredjedel af låret (stigende tromboflebit). For at forhindre trombose i lårbenen er der vist en presserende Troyanova-Trendelenburg ligation af den store saphenøsven. Hvis patientens tilstand tillader det, når trombose er mindre end 5-7 dage og mindre inflammatoriske ændringer i huden, er det tilrådeligt at fjerne tromboset venen.

Dyb venetrombose i underekstremiteter udvikles ofte hos ældre patienter, der lider af hjerte-kar-sygdomme, diabetes, fedme hos ældre og onkologiske patienter. Trombose opstår ofte under alvorlige traumer, traumatiske og langvarige operationer hos gravide før og efter fødslen. De kan komplicere forløbet af infektiøse og purulente sygdomme. Disse forhold er risikofaktorer for tromboemboliske komplikationer.

Etiologi og patogenese. Ved udviklingen af ​​venøs trombose spiller en vigtig rolle en ændring i det vaskulære endotel på det berørte lem. Skader på endotelet ledsages af frigivelse af interleukiner, en blodpladeaggregeringsfaktor, der aktiverer blodplader og en koagulationskaskade. Overfladen af ​​endotelet erhverver øget trombogenicitet og klæbeevne. Disse faktorer fører til dannelse af blodpropper. Dannelsen af ​​blodpropper fremmes af vævstromboplastin, som i en for stor mængde kommer fra det beskadigede væv ind i blodbanen.

I de fleste tilfælde (89%) stammer en blodpropp i de surale venøse bihuler - relativt store blindtilslutningshuller i kalvemusklerne, der åbner ind i benets dybe vener. De surale bihuleer fylder passivt med blod, når kalvemusklerne slapper af og tømmer, når de trækker sammen (muskel-venøs pumpe). Når patienten er ubevægelig, med kalvemusklerne presset til betjeningsbordet eller til sengen, er der stagnation af blod i disse bihuler, der bidrager til dannelsen af ​​blodpropper. Dette er begunstiget af en ændring i blodets koagulerende egenskaber under påvirkning af operativt traume og ændringer i venernes vægge. I opererede patienter begynder trombusdannelse i nedre bens dybe år i de fleste tilfælde på betjeningsbordet.

Trombier, der er lokaliseret i bihuler og småårer i benet, oftere (op til 80%) udsættes for spontan lysis, og kun hos 20% af patienterne spredes de til lårets og ovens vener. Inden for 6 måneder i 70% af patienter med dyb venøs lemmer phlebothrombosis åbenheden af ​​venøse kufferter udvindes, men 44% af skaden iagttaget forsyningskar venevæggen, ru vægge fibrinøse ændringer og svigt af ventiler dybe og kommunikerende vener. Deep vener omdannes til rør, der ikke kan blokere backflow. Som følge heraf øges trykket i benets bener betydeligt, og kronisk venøs insufficiens udvikler sig.

Hos kræftpatienter er der som regel hyperkoagulering, der øger risikoen for dannelse af trombose signifikant. Ved ondartede nyretumorer spredes tumorvæv, som en trombose, gennem renalvenens lumen ind i suprarenalafdelingen af ​​den ringere vena cava og dækker helt eller delvis dets lumen. En tumor "thrombus" kan vokse op til højre atrium.

Det kliniske billede og diagnose. Det kliniske billede af trombose i tibia i 1-2 dage bliver ofte slettet. Patientens generelle tilstand forbliver tilfredsstillende, der er mindre smerter i gastrocnemius musklerne, forværret af bevægelser, en svag hævelse i den nederste tredjedel af benet, smerter i kalvemusklerne på palpation. Et af de karakteristiske træk ved dyb venetrombose er skinnebenet smerter i lægmusklerne i foden dorsalfleksion (Ho Manca symptom) eller ved kompression den midterste tredjedel af skinnebenet manchet blodtryksmaaler, hvori luft injiceres langsomt. Mens det hos raske mennesker er en stigning i trykket i manchetten til 150-180 mm Hg. Art. forårsager ingen smerte, begynder patienter med dyb venetrombose at opleve en skarp smerte i kalvemusklerne med en lille trykstigning.

Det kliniske billede bliver udtalt, når alle tre parsede dybe vener i benet er trombosed. Dette ledsages af skarpe smerter, følelse af fylde, spænding, hævelse af benet, ofte kombineret med cyanose i huden og en stigning i kropstemperaturen.

Med trombose, der strækker sig til lårbenen, er lårbenets ødem, hvilket aldrig er signifikant, hvis munden af ​​lårbenets dybe ven ikke er blokeret, idet der er et rige netværk af anastomoser med lårbenets grene. Palpation langs trombosed venen er smertefuld. Med en kombination af trombose i lårben og popliteale årer forekommer der nogle gange hævelse, smerte og begrænsning af bevægelser i knæleddet. Udvidelsen af ​​processen til det proximale segment af lårbenen (over munden af ​​lårets dybe ven) ledsages af en forøgelse af volumenet af hele det berørte lem, en stigning i smerte og cyanose af huden.

Ved ileofemoral trombose lider patienter med smerter langs lårets forreste indre overflade, i kalvemusklerne, nogle gange i inguinalområdet. Lemmet øges i volumen, ødem strækker sig fra foden til den indinale fold, og går nogle gange til skinken. Lemmens farve varierer fra bleg til cyanotisk. På palpation bestemmes smerten langs hovedårene i låret og i lænestuen. Efter 3-4 dage efter sygdomsbegyndelsen falder ødemet noget, og der ses et forbedret hudårsmønster på grund af vanskeligheden ved blodudstrømning gennem dybårene.

Sommetider begynder sygdommen pludselig med akut bankende smerter i lemmerne, dets afkøling og følelsesløshed, som i arteriel emboli. Ødemet vokser hurtigt, bevægelsen af ​​fodens tæer bliver begrænset, følsomheden og hudtemperaturen i de distale segmenter af lemmen falder, og pulsationen af ​​foders arterier svækkes eller forsvinder. Denne formular ileofemo-eral trombose kaldet "psevdoembolicheskoy" eller hvid smerte flegmaziey (phlegmasia alba dolens), det sker ved en kombination af dyb venetrombose med svær spasmer i de ramte lem arterier.

Med udbredt trombose af alle dybe vener i underbenet og bækkenet, øger lemmen dramatisk i volumen, bliver edematøst, tæt. Huden bliver lilla eller næsten sort farve. På det vises bobler med serøs eller hæmoragisk væske. Denne kliniske form kaldes blå smerteflegmasi (phlegmasia coeralea dolens). Det er karakteriseret ved alvorlig tåre smerte, fraværet af pulsering af perifere arterier. I svære tilfælde udvikler du chok, venøs kerneben i benet.

Stigende trombose af den nedre vena cava er en komplikation af trombose af hovedbækkenerne. Ødem og cyanose fanger en sund lem og strækker sig til den nederste halvdel af kroppen. Smerter i lændehvirvlen og hypogastriske områder ledsages af en beskyttende spænding af musklerne i den forreste abdominalvæg.

Diagnose af akut trombose af hovedæthederne i underekstremiteterne er baseret på data fra det kliniske billede af sygdommen. Den enkleste og sikreste metode til påvisning af phlebothrombosis er ultralyd dupleksscanning. Det hjælper med at "se" lumenet af de nedre hule, iliac, femorale, popliteale vener og bener i benet for at præcisere graden af ​​indsnævring af lumen i venen, dens type (okklusiv, ikke-okklusiv) for at bestemme omfanget af blodproppen og dets mobilitet (flydende trombose). Den trombaterede vene bliver stiv, inkompressibel, dens diameter forstørres, og intraøsale indeslutninger (trombotiske masser) kan visualiseres i lumen. Ved okklusiv trombose er der ingen blodgennemstrømning i blodets lumen; i tilfælde af ikke-okklusiv trombose er det muligt at observere, hvordan kontrastmidlet strømmer rundt om trombuset langs de smalle, bevarede områder i venerne (fig. 19.12). I tilfælde af en flydende blodprop er ufuldstændig fixering af blodpropper til venens mur bemærket, og bevægelser af blodproppens top er synlige i en åndedrætsrytme.

Ultralyd dupleksscanning bruges til at differentiere ileofemoral venøs trombose fra ødem i den nedre ende af en anden ætiologi (lymfødem, venekompression i tumorer, inflammatoriske infiltrater).

Flebografi er afgørende for diagnosticering af flydende (ikke-okklusiv) blodpropper, især i tilfælde hvor det ikke er muligt at tydeligt visualisere spidsen af ​​en blodprop med dupleksscanning.

De vigtigste radiologiske tegn på akut trombose er manglen på kontrast eller "amputation" af hovedårene, tilstedeværelsen af ​​påfyldningsdefekter i karrets lumen. Det sidste tegn angiver ikke-okklusiv trombose. Synlige tynde lag af kontrastmateriale, der strømmer rundt om en blodprop og strimler, der er synlige omkring det, kaldes et symptom på "jernbaneskinner". Den fremspringende spids af tromben kan flyde over overfladen af ​​det okkluderede segment eller strække sig ind i lumen af ​​den ikke-okkluderede ven. Indirekte tegn på obstruktion af iliac vener, detekteret ved distal flebografi, overvejer dilatation af dybårene i benet, popliteale og lårbenene, en lang forsinkelse i deres kontrastmateriale. Karakteren af ​​den patologiske proces, der forhindrer venøs udstrømning fra ben og lårets ater, bestemmes ved anvendelse af proximal (bækken) -flebografi.

I stedet for den traditionelle radiopaque venografi i tilfælde, der er vanskelige for differentialdiagnostik, kan magnetisk resonansvenografi anvendes. I ikke-okklusiv trombose ser trombotiske masser på MP-phlebogrammer ud som påfyldningsdefekter mod baggrunden af ​​et lyst signal fra at flytte blod. Når en blodpropp indesluttes venen lumen, er der ingen MP signal fra det venøse segment, der er slukket fra cirkulationen.

Behandling. Brug normalt konservativ, meget mindre kirurgisk behandling. Ved utilstrækkelig behandling af dyb venetrombose kan lungeemboli forekomme hos næsten 50% af patienterne over en tre måneders periode. Tilstrækkelig behandling af akut dyb venetrombose i underekstremiteterne med antikoagulanter reducerer risikoen for spredning af thrombus og lungeemboli med op til 5% eller mindre.

For de fleste patienter er den valgte metode til behandling af dyb venetrombose og lungeemboli en bolus (enkelt) intravenøs administration af 5.000 IE heparin efterfulgt af intravenøs dryp (eller ved anvendelse af en infusionspumpe) administration af heparin med en hastighed på 1000-100 U / h. I alt til administration af tilstrækkelig heparin behandles op til 30.000-40.000 IE pr. Dag for at øge den aktiverede partielle tromboplastintid med 1,5 gange eller mere fra begyndelsesniveauet. Under disse forhold reduceres risikoen for tilbagevendende dyb venetrombose til 2% eller mindre. Intravenøs heparinbehandling i dette volumen fortsætter 7-10 dage. I de sidste 4-5 dage i denne periode tilsættes indirekte antikoagulanter i op til 3 måneder. I stedet for det sædvanlige heparin kan heparin med lav molekylvægt anvendes i denne behandlingsregime, som administreres subkutant 1-2 gange om dagen. Den høje effektivitet af denne behandlingsmetode er bekræftet af talrige randomiserede kliniske undersøgelser i en række lægecentre.

Omfattende konservativ behandling kombineret med tidlig aktivering af patienter. Fodenden af ​​sengen bør hæves i en vinkel på 15-20 °. Sengestøtte er kun angivet hos patienterne i sygdommens første fase i tilfælde af smerte og hævelse af det berørte lem. Når smerten falder og svulmen er reduceret, anbefales det at udpege et sæt specielle gymnastiske øvelser, der forbedrer venøs udstrømning. Klasser udføres under tilsyn af en metodiker for fysioterapi.

Spørgsmålet om genoplivning af patienter med øget risiko for tromboemboli bør behandles meget omhyggeligt. Denne gruppe omfatter personer med tidligere emboliske komplikationer, patienter med isoleret trombose i femoral-popliteal-segmentet til højre, samt patienter med ileofemoral venøs trombose.

Dyb venetrombektomi ved hjælp af et Fogarty-kateter er begrænset anvendelse på grund af den høje frekvens af gentagen trombose og tromboembolisme. Dens anvendelse er kun mulig i de første 4-7 dage fra øjeblikket af forekomsten af ​​trombose, indtil der var en stram fiksering af blodproppen til venens vægge. Trombose af hovedårene stiger ofte. Det stammer fra benets ben, hvorfra det er umuligt at fjerne blodpropper. Derfor udvikler tidlig postoperativ retrombose efter trombektomi ofte fra store årer. Shunting operationer er ikke blevet spredt på grund af kompleksiteten af ​​deres udførelse og hyppige trombose af shunts.

For at forhindre pulmonal tromboembolisme, tidligere, ofte i den ringere vena cava, blev selvlåsende cava filtre installeret i form af en paraply med åbninger til blodgennemstrømning (figur 19.13). Filtret blev installeret i infrarenal-segmentet af den ringere vena cava ved perkutan introduktion af en speciel enhed, hvori cava-filteret er i foldet tilstand. Dirigenten sammen med cava filteret kan indsættes gennem den kontralaterale side af halsen eller den femkantede vene. Filmens anti-emboliske funktion kan svækkes ved akkumulering af fragmenter af blodpropper i filterhullerne eller på grund af adskillelsen af ​​blodproppens top, hvilket kan forårsage en okklusion af den ringere vena cava under cava-filteret. Væksten af ​​en blodprop over filteret observeres ikke, på grund af det faktum, at den kraftige blodgennemstrømning fra nyrene vender ikke ud af blodproppen over filteret.

Når det var umuligt at implantere et cava filter, blev der ifølge indikationer udført plication af den inferiora vena cava. Ved denne procedure, under nerverne, er venen cava væg syet med metalklip, der sjældent er placeret (gennem et klip) eller med en speciel enhed. Indikationer for at installere et cava filter eller plication er for tiden begrænsede på grund af faren for vena cava trombose under filteret. Installation af kava-filtre er mere berettiget til forebyggelse af tilbagevendende emboli i lungearterien og med en flydende trombose, hvilket skaber en reel trussel om massiv lungtromboembolisme.

Inkluderingen af ​​trombolytiske lægemidler i lægemiddelterapi er næsten umulig på grund af det store antal begrænsninger og den ekstremt høje blødningsrisiko i den umiddelbare postoperative periode. Mindre end 10% af patienterne med alvorlig ileofemoral trombose kan være kandidater til trombolytisk behandling. En sammenlignende randomiseret undersøgelse viste, at forekomsten af ​​kronisk venøsinsufficiens hos patienter behandlet med heparin ikke adskiller sig fra dem hos dem der behandles med trombolytiske lægemidler.

Forebyggelse. Forebyggelse af dyb venetrombose er af stor betydning, da det sparer patienter fra sådanne forfærdelige komplikationer af denne sygdom som lunge-tromboembolisme, posttromboflebitisk syndrom. Behovet for forebyggelse af trombose er særlig stor hos patienter med høj risiko: hos ældre, hos patienter med kræft og alvorlige hjerte-kar-sygdomme; med fedme, med alvorlige traumatiske operationer. Forebyggelse af phlebothrombosis er specielt indikeret i den angivne kategori af patienter med gynækologisk, onkologisk og traumoperation.

Forebyggende foranstaltninger skal sigte mod at forebygge venøs stasis, fremskynde blodgennemstrømningen i dybårene ved at binde benene med elastiske bandager, eliminere hyperkoagulering, reducere blodpladeaggregeringsaktivitet med passende lægemidler.

Passiv profylakse indebærer bandage af de nederste lemmer (op til knæledene) med specielle elastiske bandager før kirurgi, umiddelbart efter adgang til hospitalet. Komprimeringen af ​​de overfladiske vener med bandager accelererer blodgennemstrømningen i dybe årer, forhindrer dannelsen af ​​små blodpropper i de surale bihuler i gastrocnemius musklerne. Patienten bliver bedt om at være aktiv, måske flytte mere. Antikoagulerende lægemidler anvendes ikke før kirurgi. Elastiske bandager forbliver på deres fødder under operationen og i 3-4 uger efter operationen. Passiv profylakse indikeres ved lav risiko.

I nogle institutioner, under operationen eller umiddelbart efter det, bruges intermitterende bølgelignende pneumatisk kompression af ben og lår med hjælp af specielle enheder med oppustelige manchetter, der lægges på benene. Den alternative reduktion af manchetten først på underbenet, så på låret accelererer blodgennemstrømningen i dybe årer, forhindrer blodet i at stagnere i underårets underår og forhindrer trombose.

Aktiv profylakse er baseret på anvendelse af direktevirkende antikoagulantia i kombination med fremgangsmåden til passiv profylakse. I alle risikogrupper skal profylakse startes før operationen, da dyb venetrombose i mere end 50% begynder på operationsbordet. Den første dosis af normal nonfractional heparin eller fraktioneret heparin med lav molekylvægt anbefales at administreres 2 timer før operationen og fortsættes efter operationen under kontrol med bestemmelse af den partielle tromboplastintid.

Med en moderat risiko for phlebothrombosis administreres patienter en gang dagligt 20 mg fraktioneret lavmolekylær heparin (fraxiparin, fragmin, etc.) eller 5.000 IE normal heparin 2-3 gange om dagen. Ved høj risiko fordobles dosis af lægemidler. Heparinbehandling fortsætter i 7-10 dage, og skift derefter til indirekte antikoagulantia. Sammen med heparin, under operationen og i flere dage efter det introduceres der stoffer, der forbedrer blodets og mikrosirkulationsegenskaberne (reopolyglukin, polyglukin), antiplateletmidler (courantyl, trental og andre). Eliminering af venøs stasis efter operationen opnås ikke kun ved påføring af elastiske bandager, men også ved tidlig motion, tidligt at komme ud af sengen og overførsel af patienten til en generel behandling. Elastisk kompression af ben og fødder med elastiske bandager eller strømper bør fortsættes i 2-3 uger efter operationen. Den kombinerede metode til forebyggelse gør det muligt at minimere risikoen for lungeemboli.

Trombose af den subklaviske ven (Pagets syndrom - Schreters syndrom). Udviklingen af ​​trombose lettes af de topografiske-anatomiske træk ved placeringen af ​​den subklave ven i det smalle subclavian-costal rum omgivet af knogle- og sen-muskulære formationer. Med stærke stammer af skulderbælternes muskler kombineret med bevægelser i skulderleddet reduceres størrelsen af ​​det subkranielle kostrum, og venen klemmes mellem kravebenet og ribben. Samtidig er der gunstige betingelser for skader og krænkelse af udstrømningen af ​​blod gennem den subklaveveve og følgelig blodpropper. Pedzhet-Schrötter syndrom observeres, overvejende unge i alderen 20-40 år med veludviklede muskler. Trombose af subklavevenen observeres, når ribben er høj, subclavian muskelhypertrofi og muskel-senet del af pectoralis hovedmuskel (syndrom i den øvre brystblænde) er til stede. Desuden kan årsagen til obstruktionen være mediastinale tumorer, cervikal ribben, eksostose, trombose forårsaget af traumer. Iatrogen trombose af den subklave venen observeres ofte efter installationen af ​​centrale venøse katetre eller hjerterytmechauffører.

Klinisk billede. De vigtigste kliniske tegn på akut trombose i den subklaviske ven er udtalt hævelse af armen, smerter, hudcyanose i hånd- og underarmsområdet, spænding og udvidelse af underkutane vener i overben og skulderbælte på den tilsvarende side (normalt til højre). Ødem er tæt, karakteriseret ved fraværet af pits, når det trykkes. Ofte fanger han ikke kun arm- og skulderbæltet, men flytter også til den øvre halvdel af brystet. Udvidelsen og spændingen af ​​saphenøse vener i de tidlige stadier af sygdommen er kun synlige i ulnar fossa. Derefter svarer lokaliseringen af ​​dilaterede vener til grænserne for spredning af ødem.

Med spredning af trombose til aksillære og skulderårer er sygdommen vanskelig. Forøgelse af hævelse af væv fører i nogle tilfælde til kompression af arterielle trunker, hvorved pulsen på den radiale arterie svækkes, og lemmernes temperatur falder. Overtrædelser af arteriel cirkulation er undertiden så signifikante, at der er fare for at udvikle gangren. Efter nedsættelse af akutte hændelser begynder den omvendte udvikling af det kliniske billede. Imidlertid forekommer der ikke en fuldstændig regression af sygdommen hos nogle patienter, udvikler et kronisk stadium af syndromet.

Diagnose af akut trombose i den subklaveveve er i de fleste tilfælde ikke vanskelig. Det er baseret på forekomsten af ​​de ovennævnte symptomer og på den hyppige association af sygdommen med motion. En værdifuld forskningsmetode, der gør det muligt at bedømme lokalisering og udbredelse af trombose, graden af ​​udvikling af sikkerhedsskibe, er Doppler ultralyd og røntgenflebografi, hvor et kontrastmiddel injiceres i den cubitale vene eller i en af ​​venerens dorsum. Duplex scanning bruges også til diagnostik.

Behandling. Konservativ behandling anvendes generelt. Indikationer for kirurgisk behandling opstår, når der er en trussel om venøs gangren, udtrykt regionale hæmodynamiske lidelser.

Dette udtryk refererer til et syndrom forårsaget af fuldstændig eller delvis blokering af pulmonalarterien eller dens grene med emboli, der består af blodpropper (tromboembolisme), fedtdråber (fedtemboli), luftbobler (luftemboli). Pulmonal emboli og dyb venetromboflebitis er i det væsentlige faser af en enkelt sygdom. Effektiv forebyggelse af lungeemboli er baseret på tre principper: 1) korrekt profylakse, 2) tidlig diagnose og 3) fuldstændig behandling af dyb venetrombose.

Etiologi og patogenese. Den mest almindelige tromboembolisme af lungearteriets grene som følge af overførsel af blodgennemstrømning af dele af den afskårne blodprop i lungearterien. I USA dør 175.000 patienter hvert år mod lungeemboli. Det er en af ​​de mest almindelige årsager til pludselig død. Ifølge obduktionen ligger frekvensen fra 4,4 til 14,7%. Trombose af benene i benet, hofte og bækken er den mest almindelige kilde til emboli, der forårsager lunge-tromboembolisme. Sjældent er dannelsen af ​​emboli i venøsystemet forårsaget af venøs trombose i øvre del eller dannelse af blodpropper i højre hjerte.

Emboli kan tilstoppe grene af lungearterien eller dens hovedbukser. Afhængigt af dette er en stor eller en mindre del af lungens vaskulære slukket fra cirkulationen. I overensstemmelse hermed udmærker sig en lille, subassiv, massiv (to eller flere lobararterier) og en lyn eller dødbringende emboli, når hovedstammerne i lungearterien blokeres med mere end 50-75% af det pulmonale vaskulære system ud af omløb. Efter embolien i lungearterien i 10-25% af tilfældene udvikler lungeinfarkt eller infarkt lungebetændelse.

Okklusion af lungearterien fører til en kraftig stigning i trykket i det på grund af øget modstand mod blodgennemstrømning. Dette medfører overbelastning af hjerteets højre ventrikel og højre ventrikulær svigt. Parallelt med dette falder blodstrømmen til venstre atrium og ventrikel, hjertemængden falder, blodtrykket begynder at falde, lunggasudveksling forstyrres, hypoxæmi forekommer. Disse lidelser reducerer koronar blodgennemstrømning, hvilket kan føre til venstre ventrikulær svigt, lungeødem og død.

I overensstemmelse med forekomsten af ​​okklusion af lungearteriens grene (ifølge lungeangiografi) og kliniske symptomer, skelnes der 4 grader af lungemboli (tabel 19.1).

Små og subassiv pulmonal tromboembolisme (I og II grad) manifesteres af mindre kliniske symptomer, nogle gange i form af infarkt lungebetændelse eller pleurisy. Massiv tromboembolisme (III grad) ledsages af alvorligt chok, og fulminant (IV grad) udvikler sig, når mere end 50% af den arterielle lungeseng slås fra cirkulationen, som normalt slutter i døden inden for få minutter.

Det kliniske billede og diagnose. De klassiske symptomer på lungeemboli er en pludselig følelse af mangel på luft (tachypnea, dyspnø), hoste, takykardi, brystsmerter, hævelse af nakkeårene, ansigtets cyanose og øvre torso, fugtige raler, nogle gange hemoptysis, pleural friktionsstøj, feber, kollapse. Den anden tilgang til diagnosen tromboembolisme i lungearterien omfatter bestemmelse af EKG, blodgasser, en røntgen og et angiogram af lungekarrene, d u p plecnos af bækkenens åre og nedre ekstremiteter og computertomografisk angiografi af lungearterierne, bestemmelse af indholdet af D-dimer i blodet. En detaljeret instrumentel undersøgelse i tilfælde af mistænkt lungemboli bør udføres efter foreløbig bolus administration af 5000 IE ufraktioneret heparin.

Tabel 19.1. Klinisk og funktionel karakteristisk for lungeemboli