Hvordan manifesteres trombocytopenisk purpura og behandles hos et barn?

Trombocytopenisk purpura hos børn er en af ​​de almindelige årsager til øget blødning i pædiatrisk praksis. I 85% af tilfældene er denne diagnose relevant, hvis dette symptom er til stede. Det tyder på en trombocytmangel - de vigtigste celler, der hjælper med at stoppe blødningen. De første omtaler af sygdommens symptomer går tilbage til Hippocrates tid. Men først i 1735 af Verlgof blev det udpeget til en uafhængig patologi (derfor betragtes Verlhof-sygdommen som det nominelle navn).

grunde

Idiopatisk trombocytopenisk purpura hos børn er forbundet med immunsystemerne for blodpladeskader, som forskere opdagede for flere årtier siden.

Tidligere var årsagerne til denne tilstand ikke kendt, derfor fik sygdommen idiopatisk status (i en bogstavlig oversættelse - "ukendt årsag"). I øjeblikket er dette udtryk erstattet af immune purpura.

Virkningen af ​​provokerende faktorer fører til dannelsen af ​​immunglobuliner (antistoffer) rettet mod cellemembraner af blodpladerne, hvortil de er bundet. Som følge heraf opstår deres for tidlige død. Samtidig observeres aktiv reproduktion af blodpladeforstærkere (megakaryocytter) i knoglemarven, men hastigheden af ​​denne proces er meget lavere end ødelæggelseshastigheden.

De hyppigste faktorer, der fremkalder udviklingen af ​​trombocytopeni hos børn, er virale infektioner - mæslinger, rubella, influenza, kyllingepok og andre. Dette skyldes, at virale partikler virker som en hapten, der indsættes i cellemembranen. Som følge heraf ændrer dens antigener sig og bliver fremmede. Mod dem, henholdsvis mod blodplader, produceres antistoffer, der beskadiger celler. På samme måde udvikles immunkomplikationer, når vacciner indgives, hvis kontraindikationer ikke er taget i betragtning (primært luftvejsinfektioner hos et barn på vaccinationstidspunktet). Nogle lægemidler kan også integrere i blodplademembranen, hvilket fremkalder dets ødelæggelse. I denne henseende er der behov for særlig pleje i udnævnelsen af ​​stoffer som:

• paracetamol
• aspirin
• ampicillin
• Antikonvulsive midler (antikonvulsive midler).

Forældre bør vide, at under behandling med disse midler er det nødvendigt at inspicere barnets hud og slimhinder hver dag for mulige petechiale (punkt) blødninger.

Nyfødte kan også udvikle purpura. Årsagen til det er antistoffer gennemtrængt fra moderen. De kan beskadige barnets blodplader, hvis antigener er 50% identiske med faderns. Derfor var de fremmede for moderorganismen, hvilket førte til immunstimulering.

Afhængig af egenskaberne af de resulterende antistoffer kan hæmoragisk purpura hos børn være af 4 hovedklasser:

1. Alloimmune er purpuraen til nyfødte, hvor den skadelige virkning udvises af moderens antistoffer, der er kommet ind i barnets blodbane og af purpuraen efter blodtransfusion (antistoffer dannes til blodplader)
2. Isoimmune - egne antistoffer til egne uændrede blodplader
3. Heteroimmun - viral og medikamenttype (antistoffer dannes først, når virus- eller lægemiddelmolekylet er kombineret med blodplademembranet, i mangel af disse faktorer aktiveres immunmekanismerne ikke)
4. Autoimmune - selvantistoffer mod modificerede blodpladeantigener.

Purpura hos børn er opdelt af egenskaberne af strømmen til akut og kronisk. Grænsen mellem dem er tidsintervallet på seks måneder. Hvis laboratoriet og kliniske tegn forsvinder fuldstændigt efter 6 måneder eller mindre, så er det akut purpura. Alle andre muligheder vedrører det kroniske kursus. Det kan ofte være tilbagevendende, sjældent tilbagevendende og kontinuerlig. Den sidste mulighed er den sværeste.

symptomer

I 90% af tilfældene har trombocytopenisk purpura hos børn en akut start forbundet med viral infektion. Under sådanne omstændigheder sker en uafhængig genopretning og normalisering af blodpladeniveauet normalt i 1-3-6 måneder. Det forklares ved den gradvise (ofte langsomt) fjernelse af de tilsvarende antistoffer fra efter kuren af ​​den forårsagende infektion. Dog kan nogle børn have en chroniseringsproces. At forudse dette er umuligt.

Det primære symptom på purpura er udseendet af blødninger på huden og slimhinderne. Deres størrelse kan være anderledes - fra lille punkt til store pletter som blå mærker. De vises selv ved den mindste berøring. De kan forekomme spontant (uden forbindelse med en ekstern faktor), hvis antallet af blodplader er mindre end 50 tusind. Når niveauet af disse blodlegemer er mindre end 30.000, er der risiko for liv på grund af muligheden for blødning i hjernen (denne risiko er 1-2%). Dens største sandsynlighed hos patienter med følgende faktorer:

1. Blødning i slimhinde
2. Øjenblødning - sclera eller nethinden
3. Generel hududslæt
4. Anvendelse af aspirin eller andre salicylater
5. Tilstedeværelsen af ​​traumatisk hovedskade i historien.

Udslæt på huden og slimhinderne med trombocytopenisk purpura har karakteristiske træk:

• Forskellige formularer
• Forskellige nuancer af blå mærker
• Den asymmetri.

Udover hud tegn på hæmoragisk syndrom manifesteret:

1. Utilstrækkelig alvorlig blødning efter tandekstraktion
2. Spontan udledning af blod fra næsen
3. Ofte blødende tandkød
4. Udseendet af blod i urinen
5. Rige og langvarige menstruationsperioder i piger.

Diagnostisk søgning

Diagnosen af ​​trombocytopenisk purpura er fastsat ved udelukkelse, når det ikke er muligt at fastslå en anden grund til øget blødning og nedsat blodpladetælling baseret på undersøgelsesresultater. Hvis du har mistanke om denne sygdom, anbefales specifikke tests og tests:

• Bestemmelse af blodpladens niveau i blodet (diagnostisk niveau - mindre end 150 tusind) og reticulocytter (kendetegnet ved en forøget mængde, der afspejler benmargens kompensationsreaktion)
• Knapper og manchetprøver, der bestemmer blodkarens øgede skrøbelighed
• Punktering af knoglemarv og undersøgelse af dets cellulære sammensætning (forøget antal megakaryocytter, hvorfra de senere dannede blodplader). Denne undersøgelse er trods dens invasivitet obligatorisk, fordi undgår diagnostiske fejl, der fører til urimelig terapi
• Undersøgelse af den mikroskopiske struktur af blodplader i den næste familie for at udelukke arvelige anomalier
• Bestemmelsen af ​​den tid, hvor blodpropper, samt koncentrationen af ​​koagulationsfaktorer i blodet.

behandling

Behandling af trombocytopenisk purpura hos børn bør kun udføres på et hospital. Børn med mistænkt diagnose bør overholde sengeluften. Dette forhindrer forekomsten af ​​mikrotraumas og reducerer risikoen for blødning. Så snart antallet af blodplader i blodet begynder at stige, kan regimen udvides.

Kost ernæring er anden retning i behandling. Hvis et barn får kortikosteroider, skal protein- og kaliumniveauet øges i kosten. Fødevarer bør være pureed og ikke varme. Det bør indtages i små portioner. Mængden af ​​væske du drikker øges. Hvis purpura af nyfødte har udviklet sig, er amning begrænset, da modermælk indeholder "farlige" antistoffer. Amning er tilladt, når antallet af blodplader nærmer sig normalt.

Lægemiddelbehandling er ikke givet til alle patienter. Det er kun angivet for børn med øget risiko for blødning i de indre organer. Hvis der ikke er blødning, anbefales aktiv overvågning. Ved udseendet af de mindste kliniske tegn, der angiver hæmoragisk syndrom (blødning), bør lægemiddelbehandling initieres. Det er baseret på udpegelse af kortikosteroider. De har en kompleks terapeutisk effekt:

• blokere dannelsen af ​​antistoffer
• øge trombocytproduktionen i knoglemarven
• forstyrre associationen af ​​antistoffer med antigener.

Med ineffektiviteten af ​​lægemiddelbehandling og høj risiko for intracerebral blødning er den eneste behandlingsmetode akut kirurgisk fjernelse af milten. Men det er nødvendigt at veje graden af ​​operationel risiko forbundet med blødningsforstyrrelser. Derfor er en 3-dages forløb af kortikosteroider foreskrevet før operationen.

Symptomatisk terapi er indiceret til børn med purpura:

1. øge styrken af ​​vaskulærvæggen
2. hæmmere af fibrinolytisk destruktion af blodpropper
3. vitamin C
4. hæmostatisk svamp.

Et barn, der har lidt trombocytopenisk purpura, skal iagttages af en hæmatolog i 5 år og i mangel af genopretning for livet. Disse børn bør følge visse anbefalinger, der reducerer risikoen for gentagelse eller en ny sygdom:

• På niveau med blodplader skal mindre end 100 tusind sportsaktiviteter stoppes
• Eddike og dets produkter er ikke tilladt i madrationen (eddikesyre reducerer blodpladeaggregering)
• under forkølelse og feber kan du ikke tage aspirin og andre salicylater
• fra fysioterapi er forbudt UHF og UFO
• klimaet kan ikke ændres i 5 år
• På blodplader under 100.000 er intramuskulære injektioner forbudt
• Det er forbudt at være i direkte sollys og i solariumet.

Trombocytopenisk purpura

Trombocytopenisk purpura er en type hæmoragisk diatese, der er kendetegnet ved mangel på røde blodplader - blodplader, ofte forårsaget af immunforsvar. Tegn på thrombocytopenisk purpura er spontane, multiple, polymorfe hæmoraser i huden og slimhinderne samt nasal, gingival, livmoder og andre blødninger. Hvis der er mistanke om thrombocytopenisk purpura, vurderes anamnese og kliniske data, generelle blodtal, koagulogram, ELISA, blodsmørsmikroskopi, knoglemarvspunktur. Til terapeutiske formål ordineres patienterne kortikosteroid, hæmostatiske lægemidler, cytostatisk terapi, splenektomi udføres.

Trombocytopenisk purpura

Trombocytopenisk purpura (Verlgofs sygdom, godartet trombocytopeni) er en hæmatologisk patologi kendetegnet ved en kvantitativ mangel på blodplader i blodet ledsaget af en tendens til blødning, udviklingen af ​​hæmoragisk syndrom. I trombocytopenisk purpura falder niveauet af blodplader i perifert blod betydeligt under det fysiologiske niveau - 150x10 9 / l med et normalt eller lidt forøget antal megakaryocytter i knoglemarven. Hyppigheden af ​​forekomst af trombocytopenisk purpura er først og fremmest blandt andre hæmoragiske diaterese. Sygdommen manifesterer sig sædvanligvis i barndommen (med en højde i tidlige og førskoleperioden). Hos adolescenter og voksne opdages patologi 2-3 gange hyppigere blandt kvinder.

Ved klassificering af trombocytopenisk purpura tages der hensyn til dets etiologiske, patogenetiske og kliniske egenskaber. Der er flere muligheder - idiopatisk (Verlgofs sygdom), iso-, trans-, hetero- og autoimmun trombocytopenisk purpura, symptomkompleks Verlgof (symptomatisk trombocytopeni).

Med strømmen udskilles akutte, kroniske og tilbagevendende former. Den akutte form er mere typisk for børn, varer op til 6 måneder med normalisering af niveauet af blodplader i blodet, har ingen tilbagefald. Den kroniske form varer mere end 6 måneder, er mere almindelig hos voksne patienter; tilbagevendende - har et cyklisk forløb med gentagelser af episoder af thrombocytopeni efter normalisering af blodplade niveauer.

Årsager til trombocytopenisk purpura

I 45% af tilfældene forekommer idiopatisk trombocytopenisk purpura, der udvikles spontant, uden nogen åbenbar grund. I 40% af tilfælde af trombocytopeni foregår forskellige infektionssygdomme (virale eller bakterielle) ca. 2-3 uger før det foregår. I de fleste tilfælde er disse infektioner i den øvre luftvej af ikke-specifik genese, hvoraf 20% af dem er specifikke (kyllingepok, mæslinger, røde hunde, huder, infektiøs mononukleose, kighoste). Trombocytopenisk purpura kan komplicere malaria, tyfusfeber, leishmaniasis, septisk endokarditis. Sommetider forekommer trombocytopenisk purpura på baggrund af immunisering - aktiv (vaccination) eller passiv (administration af y-globulin). Trombocytopenisk purpura kan udløses ved at tage medicin (barbiturater, østrogener, arsen, kviksølv), langvarig eksponering for røntgenstråler (radioaktive isotoper), omfattende kirurgi, traume, overdreven insolation. Der er familie tilfælde af sygdommen.

De fleste varianter af trombocytopenisk purpura er af immune natur og er forbundet med produktionen af ​​anti-blodpladeantistoffer (IgG). Dannelsen af ​​immunkomplekser på overfladen af ​​blodplader fører til hurtig ødelæggelse af blodplader, hvilket reducerer deres forventede levetid til flere timer i stedet for 7-10 dage under normale forhold.

Den isoimmune form af trombocytopenisk purpura kan skyldes indtræden af ​​"fremmede" blodplader i blodet efter gentagne transfusioner af blod eller blodplademasse såvel som den antigene uforenelighed af blodpladerne hos moderen og fosteret. Den heteroimmune form udvikles, når den antigene struktur af blodplader er beskadiget af forskellige midler (vira, stoffer). Den autoimmune variant af trombocytopenisk purpura skyldes udseendet af antistoffer mod dets egne uændrede antigener af blodplader og kombineres sædvanligvis med andre sygdomme af samme oprindelse (SLE, autoimmun hæmolytisk anæmi). Udviklingen af ​​transimmun thrombocytopeni hos nyfødte udløses af antitrombotiske autoantistoffer, der passerer moderens placenta med trombocytopenisk purpura.

Manglen på blodplader i trombocytopenisk purpura kan være forbundet med funktionel skade på megakaryocytter, en overtrædelse af processen med scoring af røde blodplader. For eksempel er Verlgof-symptomkomplekset forårsaget af ineffektiviteten af ​​hæmopoiesis hos anæmi (B12-deficient, aplastisk), akut og kronisk leukæmi, systemiske sygdomme i hæmatopoietiske organer (reticuloser), knoglemarvsmetastaser af maligne tumorer.

Når der forekommer trombocytopenisk purpura, er der en krænkelse af dannelsen af ​​thromboplastin og serotonin, et fald i kontraktilitet og en stigning i permillabiliteten af ​​kapillærvæggene. Forlængelsen af ​​blødningstiden, forstyrrelser af processerne med dannelse af thrombus og tilbagetrækning af blodpropper er forbundet med dette. Ved hæmoragiske exacerbationer reduceres antallet af blodplader ned til enkeltceller i præparatet, i remissionstiden genoprettes det til et niveau under normen.

Symptomer på trombocytopenisk purpura

Trombocytopenisk purpura er klinisk manifesteret, når blodplade niveauer falder under 50x10 9 / l, normalt 2-3 uger efter eksponering for den etiologiske faktor. Blødning i den petechial-spotted (blåse) type er karakteristisk. Hos patienter med trombocytopenisk purpura forekommer smertefri flere blødninger under huden, ind i slimhinderne (den "tørre" version) og også blødningen (den "våde" version). De udvikler sig spontant (ofte om natten), og deres sværhedsgrad svarer ikke til styrken af ​​den traumatiske påvirkning.

Hæmoragiske udslæt er polymorfe (fra mindre petechiae og økymose til store blå mærker og blå mærker) og polychrome (fra lyse lilla-blå til lysegulgrøn afhængig af udseende). Ofte forekommer blødninger på forkanten af ​​bagagerum og ekstremiteter, sjældent i ansigt og nakke. Blødninger er også bestemt på tonsils slimhinder, blød og hård gane, conjunctiva og nethinden, trommehinde, i fedtvæv, parenkymale organer og hjernehvirvelsemembraner.

Pathognomonisk intensiv blødning - nasal og gingival, blødning efter fjernelse af tænder og tonsillektomi. Hemoptysis, blodig opkastning og diarré, kan blod i urinen forekomme. Hos kvinder er det normalt, at livmoderblødning i form af menorrhagi og metrorrhagi samt æggeblødning i bukhulen med symptomer på ektopisk graviditet sædvanligvis hersker. Umiddelbart før menstruation fremkommer hudblødninger, næse og andre blødninger. Kropstemperaturen forbliver normal, mulig takykardi. Trombocytopenisk purpura har moderat splenomegali. Når alvorlig blødning udvikler anæmi af indre organer, hyperplasi af det røde knoglemarv og megakaryocytter.

Lægemiddelformularen manifesterer kort tid efter at have taget lægemidlet, varer fra 1 uge til 3 måneder med spontan genopretning. Strålingstrombocytopenisk purpura karakteriseres af alvorlig hæmoragisk diatese med overgang af knoglemarv til hypo- og aplastisk tilstand. Infantil form (hos børn under 2 år) har en akut start, alvorlig, ofte kronisk og markeret trombocytopeni (9 / l).

Under trombocytopenisk purpura detekteres perioder med hæmoragisk krise, klinisk og klinisk hæmatologisk remission. I hæmoragiske kriser udtales blødning og laboratorieændringer, blødninger forekommer ikke under klinisk remission mod trombocytopeni. Med fuldstændig remission er der ingen blødninger og laboratorieændringer. Akut post-hæmoragisk anæmi observeres med trombocytopenisk purpura med stort blodtab og kronisk jernmangelanæmi med langvarig kronisk form.

Den mest forfærdelige komplikation - blødning i hjernen udvikler sig pludselig og udvikler sig hurtigt, ledsaget af svimmelhed, hovedpine, opkastning, anfald, neurologiske lidelser.

Diagnose af trombocytopenisk purpura

Diagnosen af ​​trombocytopenisk purpura er etableret af en hæmatolog under hensyntagen til kursets historie, karakteristika og resultaterne af laboratorieundersøgelser (klinisk analyse af blod og urin, koagulogram, ELISA, mikroskopi af blodudsmid, knoglemarvspunktur).

Et kraftigt fald i antallet af blodplader i blodet (9 / l), en stigning i blødningstid (> 30 min), protrombintid og APTT, et fald i graden eller fraværet af koagulering indikerer trombocytopenisk purpura. Antallet af leukocytter er normalt inden for det normale område, anæmi fremkommer med signifikant blodtab. På højden af ​​en hæmoragisk krise er det påvist positive endoteleksempler (knivspids, tukleje, injektioner). I blodet bestemmes smøringen af ​​stigningen i størrelse og formindskelse af blodpladernes granularitet. Røde eller knoglemarvspreparater viser et normalt eller forøget antal megakaryocytter, tilstedeværelsen af ​​umodne former, blodpladens ligering i små punkter. Den autoimmune karakter af purpura bekræftes af tilstedeværelsen af ​​anti-blodpladeantistoffer i blodet.

Trombocytopenisk purpura er differentieret fra aplastiske eller infiltrative processer i knoglemarven, akut leukæmi, trombocytopati, SLE, hæmofili, hæmoragisk vaskulitis, hypo- og dysfibrinogenæmi, ungdoms uterinblødning.

Behandling og prognose af trombocytopenisk purpura

Ved trombocytopenisk purpura med isoleret trombocytopeni (blodplader> 50x10 9 / l) uden hæmoragisk syndrom udføres behandling ikke; Med moderat trombocytopeni (30-50 x10 9 / l) indikeres lægemiddelbehandling i tilfælde af øget risiko for blødning (arteriel hypertension, mavesår og 12 duodenalt sår). Når niveauet af blodplader 9/1 behandling udføres uden yderligere bevis på et hospital.

Blødning stoppes ved indføring af hæmostatiske lægemidler, topisk påført hæmostatisk svamp. For at indeholde immunreaktioner og reducere vaskulær permeabilitet ordineres corticosteroider i en lavere dosis; hyperimmune globuliner. Med stort blodtab er transfusioner af plasma og vaskede røde blodlegemer mulige. Infusioner af blodplademasse i trombocytopenisk purpura er ikke vist.

Hos patienter med kronisk form med tilbagefald af kraftig blødning og blødninger i vitale organer udføres splenektomi. Måske udnævnelsen af ​​immunosuppressive midler (cytostatika). Behandling af trombocytopenisk purpura bør om nødvendigt kombineres med terapi af den underliggende sygdom.

I de fleste tilfælde er prognosen for trombocytopenisk purpura meget gunstig, fuld tilbagesendelse er mulig i 75% af tilfældene (hos børn - i 90%). Komplikationer (fx hæmoragisk slagtilfælde) observeres i det akutte stadium, hvilket skaber risiko for død. Trombocytopenisk purpura kræver konstant overvågning af en hæmatolog, udelukker stoffer, der påvirker trombocytaggregationsegenskaber (acetylsalicylsyre, koffein, barbiturater), fødevarallergener, forsigtighed udøves ved vaccination af børn, isolering er begrænset.

Trombocytopeni hos børn

Samara State Medical University (SamSMU, KMI)

Uddannelsesniveau - Specialist
1993-1999

Russian Medical Academy of Postgraduate Education

Hvert barns ømme forårsager ægte angst hos kærlige forældre. Og hvis det ikke er den sædvanlige kulde? Hyppige blødninger og forskellig sværhedsgrad er et alvorligt problem. I de fleste tilfælde er de forårsaget af manifestationer af trombocytopenisk purpura - et utilstrækkeligt immunrespons af kroppen til egne blodplader.

Kernen i patologi

Trombocytopenisk purpura (Verlgof-sygdom) angiver en mangel på blodplader, der er ansvarlige for blodkoagulation. Barnets krop opfatter blodplader som fremmede agenser og eliminerer dem ved at forbinde immunsystemet. Tab af blodplader forstyrrer blodpropper og bidrager til blødning. Blodkarene bliver tyndere og taber elasticitet. En lignende tilstand forårsager:

• blødninger (fra mindre punkt til store hæmatomer);
• iskæmiske vaskulære læsioner (dannede blodpropper forstyrrer blodgennemstrømning i hjernen og indre organer).

Sygdommen kan være:

• akut (varer fra en måned til seks måneder, slutter normalt med genopretning);
• kronisk (fortsætter mere end et halvt år, eksacerbationer alternerer med remissioner).

Med mindre pauser mellem remissioner er dette en kontinuerlig tilbagevendende form af sygdommen. I overensstemmelse med progressionsmekanismerne findes der flere typer trombocytopenisk purpura:

1. Autoimmun - en konsekvens af en anden patologi kombineret med immunsystemets læsioner (hæmolytisk anæmi, lupus erythematosus);
2. Neonatal - resultatet af indgangen af ​​moderens tilsvarende antistoffer i fostrets krop under fosterudviklingen;
3. Alloimmune - på grund af moderens uforenelighed og fosteret på blodpladeantigener;
4. Heteroimmune - udvikler sig med strukturelle ændringer i blodplader forårsaget af eksponering for en virus eller en andens antigen.
5. Idiopatisk - forekommer for uforklarlige grunde;
6. Symptomatisk (ikke-immun) - observeret hos nogle sygdomme (infektioner, anæmi, leukæmi).

Årsager til trombocytopenisk purpura

Lilla har ingen genetiske "bindinger", det er en erhvervet sygdom. Patologi kan forårsage:

• traumer;
• operativ intervention
• infektion;
• tager visse lægemidler
• udfører disse eller andre forebyggende vaccinationer.

Hyppigere udvikler trombocytopenisk purpura hos børn mod baggrund af eksisterende sygdomme (endokarditis, malaria) eller efter lidelse (influenza, kyllingepoks, mæslinger, kighoste). Sager af sygdommen efter influenzavaccination.

Der er en række faktorer, der påvirker faldet i blodplade sekretion hos børn:

• kræft i nervesystemet
• kromosomal patologi;
• generelle lidelser i bloddannelsesprocessen
• intrauterin forgiftning med nitrofuraner, diuretika, antidiabetiske og hormonelle præparater;
• svær gestose, der ledsager moderens graviditet
• for tidlig fødsel.

Symptomatisk trombocytopenisk purpura indikerer udviklingen af ​​kronisk systemisk patologi.

Manifestationer af sygdommen

Trombocytopenisk purpura hos børn manifesteres:

• hæmoragisk diatese;
• ydre udledning af blod og intern blødning.

I begge tilfælde vises flere hæmatomer på barnets hud, deres farve varierer fra gullig-grøn til lilla. Bruises er lokaliseret i armbukser, knæ, ansigt, nakke, bryst, mave og mere synlige om morgenen. For den anden form for patologi er der desuden kendetegnende hyppig blødning fra næsen, blødning af slimhinderne, rødhed af øjets proteiner. Manifestationer af patologi hos børn er præget af:

• asymmetri, flerfarve, uforudsigelighed;
• uoverensstemmelse mellem intensiteten af ​​ydre påvirkninger;
• forskelligartet.

Den mest alvorlige, men ekstremt sjældne konsekvens af patologi er blødning i hjerneområdet. Det ledsages af:

• svimmelhed og hovedpine
• opkastning;
• muskelspasmer
• tegn på meningitis
• neurologiske symptomer
• en koma.

Patologi diagnose

Ved diagnosticering af trombocytopenisk purpura bestemmer typen af ​​blødende og provokerende faktorer. Lægen er interesseret i tidligere observerede tilfælde af blødning hos en lille patient og hans nærmeste familie.

Fysisk undersøgelse afslører associerede sygdomme (abnormiteter i udvikling af organer og væv). I de fleste tilfælde er testen "pinch" og en manchet test. Undtagelsen er tilstedeværelsen af ​​generaliseret hudhemoragisk syndrom, blødende slimhinder og barnets alder mindre end tre år. Yderligere diagnostiske foranstaltninger omfatter:

• generel blodprøve (bestemmelse af koncentrationen af ​​blodplader og precursorer af erythrocytter)
• tage en knoglemarvsprøve og vurdere myelogram (koncentration af megakaryocytter);
• en blodprøve for tilstedeværelse af antistoffer, vira, immunoglobuliner;
• urinanalyse;
• bryst radiografi;
• kromosom vurdering;
• ultralyd af skjoldbruskkirtel, organer i peritoneum.

Før punkteringen gives barnet beroligende midler, fordi en stigning i intrakranielt tryk kan forårsage cerebral blødning. Hvis der er bevis, undersøge morfologi og funktionalitet af blodplader i en ung patient og hans familiemedlemmer, og indikatorer for blodkoagulation evalueres. Ved diagnosticering af idiopatisk trombocytopenisk purpura hos børn står specialister over for en vanskelig opgave: det er nødvendigt at udelukke patologier med lignende manifestationer:

• arvelig nefritis;
• Roberts syndrom;
• hypoplastisk form af trombocytopeniske purpura hos nyfødte;
• Gasser's sygdom;
• trombohemoragisk syndrom;
• vitamin A-mangelanæmi₁₂;
• blodets kræftpatologi
• helminth infektion.

Terapi af trombocytopenisk purpura hos børn

Hvis patologien ledsages af komplikationer, er der brug for akut behandling ved enhver koncentration af blodplader i blodplasmaet. I mangel af komplikationer er beslutningen om behovet for terapi lavet af en hæmatolog. Varigheden af ​​strømmen af ​​trombocytopenisk purpura påvirker levetiden for antistoffer mod blodplader - fra 4-6 uger til seks måneder.

Hvis der ikke er blødning, får den lille patient normalt observation uden behandling. Under lignende omstændigheder passerer subkutane blødninger i 7-10 dage. Antallet af blodplader i blodet normaliseres gradvist. For mindre blødninger og lavt blodtryk i nyfødte, er symptomatisk behandling foreskrevet (calciumpantothenat, etamzilatnatrium).

For symptomer på hudblødning af barnet er placeret på hospitalet. I den akutte fase af sygdommen er obligatorisk sengeluft indikeret - for at undgå utilsigtet skade. Med et fald i intensiteten af ​​blødninger forlænges restriktionerne på sengeluften. Den unge patient er ordineret terapi med glukokortikosteroider. De fjerner kroppens øgede følsomhed, undertrykker uønskede immunreaktioner, har antiinflammatoriske og antiallergiske virkninger. Koncentrationen af ​​blodplader øges.

For at vurdere effektiviteten af ​​behandlingen undersøges niveauet af antistoffer mod blodplader i blodet. Ved behandling af anæmi, som har udviklet sig hos børn på grund af blodtab, er der vist stoffer, der stimulerer bloddannelse. Transfusion af individuelt udvalgte vaskede erythrocytter udføres kun med alvorlig anæmi i den akutte form.

splenektomi

Fuldstændig eller delvis fjernelse af milten er vist:

• med livstruende blodtab;
• i tilfælde af ikke-stoppende blodtab
• med et fald i koncentrationen af ​​blodplader under 30 tusind / μl.

Hos børn med kronisk sygdomsform udføres splenektomi, hvis vedvarende remission ikke forekommer efter flere behandlingsforløb med glukokortikosteroider. Hvis det planlagte kirurgiske indgreb blev udført strengt i henhold til indikationer, observeres remission hos 98% af de unge patienter.

Kost er påkrævet

Et barns diæt med immun trombocytopenisk purpura bør være komplet. Normalt anbefaler eksperter diætbord nummer 5. Glukokortikosteroider bidrager til vægttab og påvirker mineralmetabolisme, så børn har brug for fødevarer med et højt indhold af calciumsalte og proteiner. Det er nødvendigt at spise fødevarer beriget med vitamin C, A, R. Fra kosten bør udelukkes retter indeholdende eddike og dåse - de kan indeholde aspirin. Eddike og aspirin reducerer blodpladernes funktionelle evne.

Fødevareallergener kan øge sværhedsgraden af ​​trombocytopeni, de bør også udelukkes fra menuen. Med anæmi, som har udviklet sig som følge af blodtab og alvorlig blødning, skal barnet drikke mange væsker. Fødevarer bør tages i små portioner, afkølet. Gummerede retter foretrækkes. I tilfælde af neonatal trombocytopenisk purpura bør barnet gives doneret mælk i to til tre uger. Derefter tillades fodring med modermælk, men med kontrol af indholdet af blodplader i patientens blod.

Patologi forebyggelse

Dynamisk observation af en lille patient med akut trombocytopenisk purpura udføres i fem år. Den kroniske form af patologien indebærer en lignende observation, før barnet overføres til en voksen klinik efter alder. Med en udtalt blødende barnegrænse bevægelsesmåden - for at undgå skade er selv udendørs spil forbudt på gaden.

Immun thrombocytopeni, som ikke ledsages af blødning, kræver ikke terapi hos børn. Hvis barnet er aktivt til forebyggelse, skal han skiftevis udføre et kursus af urtemedicin og tage angioprotektive midler (traumel, dicinon, askorutin). Til brug af urtemedicin:

• vand peber;
• bulldog bat;
• jordbær;
• St. John's wort;
• brændenælder;
• hyrde taske;
• Yarrow.

Beslutningen om brug af angioprotektorer og urter til forebyggelse skal foretages af en specialist. Plantens komponenter afhænger af barnets kombinerede sygdomme. Derudover er det nødvendigt:

• undgå at tage aspirin, antikoagulantia, antiplatelet midler, nitrofuraner;
• opgive fysioterapi ved hjælp af UHF og UV;
• Afstå fra at flytte til en region med andre klimatiske forhold i tre til fem år;
• med ubetydelig blødning og blodplade niveau mindre end 100 tusind / μl for at nægte intramuskulære infusioner;
• udføre rutinemæssige medicinske undersøgelser for at identificere og helbrede kroniske infektioner
• at forebygge virussygdomme
• udføre profylaktiske vaccinationer kun under remission.

Funktioner af sygdomsforløbet hos børn

Børn med trombocytopenisk purpura sammen med sunde går i skole og deltager i spil. Restriktioner gælder kun for akutte situationer, med et fald i niveauet af blodplader til 20 tusind / μl. Under sådanne omstændigheder bør barnet beskyttes mod skade, hvilket midlertidigt beskytter det mod aktive bevægelser. Reduktion af antallet af blodplader til niveauet 10.000 / μl - indikationen for øjeblikkelig indlæggelse af hospitaler.

Med åbningen af ​​blødningen fra barnets næse skal du sidde komfortabelt og fastholde området under benet på næsen i 10 minutter med fingrene. Så skal barnet være roligt i yderligere fem minutter og i de næste par timer for at advare mod deltagelse i aktive spil. Krævende læger kræver:

• hæmatom, som optrådte efter en lille skade og hurtigt voksende;
• vedvarende blødning fra næse eller tandkød (efter tandlægeens manipulationer), ikke-helbredende ridser, udskæringer;
• hovedskade
• tegn på blod i urinen, afføring og opkast
• signifikant hævelse efter forstuvninger eller dislokation.

Slægtninge, nannier, omsorgspersoner, lærere skal overvåge udviklingen af ​​sådanne manifestationer. Det anbefales at give barnet et lille kort, der angiver diagnosen. Barnet kan deltage i sports konkurrencer og aktive spil med passende indikatorer for blodprøver. Med et blodplade niveau på 30-50 tusind / μl, har han lov til at engagere sig i ikke-kontakt sport. Men selv i dette tilfælde skal man være opmærksom på at beskytte: knæpuder, hjelm, albuebukser.

Terapi af akutte former for trombocytopenisk purpura fører ofte til fuld genopretning. Patologi er betydeligt kompliceret af manifestationer af alvorlige blødninger, herunder i æggestokkene og hjernen. Kroniske former for purpura strømmer i bølger - faser af forværring veksler med stabile remissioner. Terapi bør eliminere blødning og anemiske manifestationer, forhindre tilbagefald.

107. Trombocytopenisk purpura hos børn. Etiologi, patogenese, klassificering, klinik, behandling.

Idiopatisk (autoimmun) thrombocytopenisk purpura - en sygdom karakteriseret ved at reducere mængden af ​​isolerede blodplader (mindre end 100.000 / mm3) ved normal eller forhøjet mængde af megakaryocytter i knoglemarven og tilstedeværelsen på overfladen af ​​blodplader i blodserum antikoagulansantistoffer, forårsager øget destruktion af blodplader.

Prævalens, risikofaktorer og ætiologi. Hyppigheden af ​​idiopatisk trombocytopenisk purpura hos børn er ca. 1,5-2 pr. 100.000 børn uden kønsforskelle med en lige hyppighed af akutte og kroniske former. I ungdomsårene er antallet af syge piger dobbelt så stor som for drenge.

Årsagerne til trombocytopenisk purpura er ikke blevet præcist etableret; faktorer forud for udviklingen af ​​idiopatisk trombocytopenisk purpura er virus- og bakterieinfektioner (40% af tilfældene), vaccinationer og introduktion af gamma globulin (5,5%), kirurgi og traumer (6%); i 45% af tilfældene opstår sygdommen spontant uden nogen af ​​de foregående årsager. I de fleste patienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura adskiller den premorbide baggrund, fysisk og psykomotorisk udvikling sig ikke fra sunde børn.

Udtrykket "idiopatisk" refererer til sygdommens spontane begyndelse og den etiologi, der endnu ikke er identificeret.

Patogenese af trombocytopenisk purpura. Trombocytopeni fører til en krænkelse af blodpladehemostasen og bidrager til udviklingen af ​​hæmoragisk syndrom petechial-spotted (mikrocirkulatorisk) type. Trombocytopeni ledsaget angiotroficheskoy fiasko, der forårsager degenerative forandringer i endotel af små fartøjer og kapillærer og fører til formindske vaskulær modstand og øge sin porøsitet til erythrocytter. Dette manifesteres ved punkterede blødninger (petechiae) på steder med højere hydrostatisk tryk (nedre lemmer); Antallet af petechiae kan let øges ved hjælp af en limkompression med en tourniquet.

For hæmoragisk syndrom med idiopatisk trombocytopenisk purpura er langvarig blødning fra små fartøjer karakteristisk på grund af manglende evne til blodplader til at danne en blodpladeplug i stederne for endotelskader. Væsentlige ændringer forekommer i vaskulærvæggen og under påvirkning af patoimmune-processen. På grund af almindelighed af de antigeniske strukturer af blodplader og endotelceller forekommer ødelæggelsen af ​​endotelceller ved hjælp af antiplatelet antistoffer, hvilket forbedrer de kliniske manifestationer af det hæmoragiske syndrom.

I patogenesen af ​​ITP er afgørende immunpatologisk syntese af miltlymfocytter trombocythæmmende autoantistoffer (IgG), som er fastgjort på forskellige receptorer blodplademembraner og megakaryocytter, der bekræfter patoimmunnuyu sygdommens art og hypotesen primære lymfoide system dysfunktion i ITP. Fordi den autoimmune proces blodplader miste klæbemiddel-aggregation egenskaber og dør hurtigt absorberes af mononukleære celler i milten, og i mere alvorlige tilfælde - i leveren og andre organer i det retikuloendoteliale system ( "diffuse" type optag). Med en "diffus" type blodplade-sekvestrering er splenektomi ikke effektiv nok. Halvdelen af ​​deres forsvinden er en halv time eller mindre.

I idiopatisk trombocytopenisk purpura øges antallet af megakaryocytter i knoglemarv betydeligt, men de adskiller sig i funktionel umodenhed (antallet af umodne former forøges og funktionelt aktive falder).

Idiopatisk (autoimmun) trombocytopenisk purpura er akut, kronisk og tilbagevendende. I den akutte form normaliseres blodpladeantalet (mere end 150.000 / mm3) inden for 6 måneder efter diagnosen er foretaget uden gentagelse. I kronisk form varer trombocytopeni mindre end 150.000 / mm3 mere end 6 måneder. I den tilbagevendende form falder blodpladeantalet igen efter tilbagevenden til normale niveauer. For børn er den akutte form mere karakteristisk for voksne - kroniske.

På grund af det faktum, at idiopatisk trombocytopenisk purpura ofte går forbigående, er den sande forekomst ikke blevet fastslået. Den indberettede forekomst er ca. 1 ud af 10.000 tilfælde om året (3-4 pr. 10.000 tilfælde pr. År blandt børn under 15 år).

Som nævnt ovenfor er patogenesen af ​​idiopatisk thrombocytopenisk purpura baseret på den øgede destruktion af blodpladebelastede autoantistoffer af de reticulohistiocytiske systemceller. I forsøg med mærket blodplader blev det fastslået, at levetiden for blodplader faldt fra 1-4 timer til et par minutter. Forøgelsen af ​​indholdet af immunglobuliner (IgG) på overfladen af ​​blodplader og hyppigheden af ​​ødelæggelse af blodplader i idiopatisk trombocytopenisk purpura er proportional med niveauet af blodpladeassocieret IgG (PAIgG). Mål for autoantistoffer er blodplade glycoproteiner (Gp): Gp Ilb / IIIa, Gp Ib / IX og Gp V.

Personer med HLA-fænotype B8 og B12 har en øget risiko for at udvikle sygdommen, hvis de har udfældende faktorer (antigen-antistofkomplekser).

Topet i forekomsten af ​​idiopatisk trombocytopenisk purpura forekommer mellem 2 og 8 år, mens drenge og piger lider af samme frekvens. Hos børn under 2 år (infantil form) er sygdommen præget af et akut start, alvorligt klinisk forløb med udvikling af dyb trombocytopeni på mindre end 20.000 / mm3, dårlig respons og hyppig kronologisk behandling - op til 30% af tilfældene. Risikoen for debut af kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura hos børn er også øget hos piger over 10 år med en sygdomsvarighed på mere end 2-4 uger indtil diagnosen og blodpladetællingen på mere end 50.000 / mm3.

I 50-80% af tilfældene opstår sygdommen 2-3 uger efter en smitsom sygdom eller immunisering (kopper, levende mæslingsvaccine osv.). Oftest begyndelsen af ​​ITP i forbindelse med uspecifikke øvre luftvejsinfektioner, omkring 20% ​​af tilfældene - specifikke (mæslinger, røde hunde, mæslinger, skoldkopper, kighoste, fåresyge, infektiøs mononukleose, bakterielle infektioner).

Symptomer på idiopatisk trombocytopenisk purpura afhænger af sværhedsgraden af ​​trombocytopeni. Hæmoragisk syndrom manifesteres i form af flere petechial-blåser sår på huden, blødninger på slimhinderne. Da petechiae (1-2 mm), purpura (2-5 mm) og økymose (mere end 5 mm) også kan ledsage andre hæmoragiske tilstande, foretages en differentiel diagnose i forhold til antallet af blodplader i perifert blod og varigheden af ​​blødning.

Blødning opstår, når blodpladeantalet falder under 50.000 / mm3. Truslen om alvorlig blødning opstår, når dyb trombocytopeni er mindre end 30.000 / mm3. Ved sygdommens begyndelse er nasal, gingival, mave og tarmblødninger normalt ukarakteristiske, sjældent er opkastning af kaffegrunde og melena. Alvorlig uterusblødning kan forekomme. I 50% af tilfældene manifesterer sygdommen sig i en tendens til at danne økymose på stederne for blå mærker, på den forreste overflade af underekstremiteterne over knoglefremspringene. Deep-muskel hæmatomer og hæmrose er heller ikke karakteristiske, men kan skyldes intramuskulære injektioner og omfattende skader. Ved dyb trombocytopeni forekommer retinale blødninger sjældent blødende i mellemøret, hvilket resulterer i høretab. Blødning i hjernen forekommer i 1% af tilfældene med akut idiopatisk trombocytopenisk purpura i 3-5% - med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura. Det er normalt forud for hovedpine, svimmelhed og akut blødning fra enhver anden placering.

En objektiv undersøgelse hos 10-12% af børnene, især små børn, kan afsløre splenomegali. I dette tilfælde udføres differentialdiagnosen med leukæmi, infektiøs mononukleose, systemisk lupus erythematosus, hypersplenis syndrom. En forstørret lymfeknude i idiopatisk trombocytopenisk purpura bør ikke være, medmindre den er forbundet med en tidligere viral infektion.

Sekundær trombocytopenisk purpura

Som tidligere nævnt kan thrombocytopeni være idiopatisk eller sekundær som et resultat af en række kendte årsager. Sekundær trombocytopeni kan igen fordeles afhængigt af antallet af megakaryocytter.

En sjælden medfødt årsag til kronisk trombocytopeni med udseende af talrige umodne megakaryocytter i knoglemarven er trombopoietinmangel.

Behandling består af plasma transfusioner fra raske donorer eller patienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura, hvilket fører til en stigning i antallet af blodplader og tegn på modning af megakaryocytter eller udskiftning af thrombopoietin.

Laboratoriediagnose af trombocytopenisk purpura

I en laboratorieundersøgelse afsløres trombocytopeni at være mindre end 100.000 / mm3, en stigning i gennemsnitspladmængden (MPV) ifølge dataene fra den automatiske blodanalysator til 8,9 ± 1,5 μm3.

I perifert blod hos patienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura kan der ud over trombocytopeni være moderat eosinofili. Ved alvorligt blodtab udvikler anæmi.

I knoglemarvspunkt, der udføres for at udelukke andre onkohematologiske sygdomme, er der irritation af megakaryocytisk spire, svag "striping" af blodplader med normale erytroide og myeloidspirer. Hos nogle patienter findes moderat eosinofili.

Ved undersøgelsen af ​​koagulationsprofilen, som er valgfri ved standard idiopatisk trombocytopenisk purpura, påvises en stigning i blødningstid, reduktion eller fravær af koagulering, nedsat protrombinudnyttelse ved normale fibrinogenniveauer, protrombintid og aktiveret partiel tromboplastintid.

Laboratorieundersøgelser hos patienter med trombocytopeni omfatter:

fuldføre blodtal med smøre- og blodpladeantal

forskning af knoglemarvspunkt

blodprøve for ANF-, anti-DNA-, C3-, C4-komplementfraktion, anti-blodpladeantistoffer, plasma-glycocalicinniveau, Coombs-test;

bestemmelse af protrombintid, aktiveret partiel thromboplastintid, fibrinogenniveau, fibrinogen dekomponeringsprodukter;

bestemmelse af urinstof, blodkreatinin, leverprøver

blodprøve for opportunistiske infektioner (HIV, Epstein-Barr-virus, parvovirus);

eliminering af sekundære former for thrombocytopeni.

De vigtigste kriterier for diagnosticering af idiopatisk trombocytopenisk purpura:

mangel på kliniske tegn på systemiske og hæmatologiske sygdomme

isoleret trombocytopeni med normal røde blodlegemer og antal hvide blodlegemer

normalt eller forøget antal megakaryocytter i knoglemarven med normale erythroid og myeloidceller;

eliminering af sekundære former for thrombocytopeni ved hypersplenisme, mikroangiopatisk hemolytisk anæmi, DIC, lægemiddelinduceret trombocytopeni, systemisk lupus erythematosus, virusinfektioner (Epstein-Barr-virus, HIV, parvovirus).

Da patogenesen af ​​idiopatisk thrombocytopenisk purpura er baseret på ødelæggelsen af ​​blodplader ladet med autoantistoffer af celler i det reticulohistiocytiske system, er hovedprincipperne for behandling af trombocytopenisk purpura:

reduceret produktion af autoantistoffer;

krænkelse af binding af autoantistoffer til blodplader;

eliminering af ødelæggelsen af ​​antistof-sensibiliserede blodplader af celler i det reticulohistiocytiske system.

I mangel af blødning fra slimhinder er mild økymose efter blå mærker normalt ikke nødvendigt med antallet af blodplader over 35 000 / mm3. Patienter bør undgå kontakt sport. Langvirkende progesteronpræparater (Depo-Provera og andre) er nyttige til menstruation af piger for at forsinke menstruationen i flere måneder for at forhindre intensiv livmoderblødning.

Inhibering af blodplademagocytose med antistoffer fastgjort på deres overflade i milten.

Overtrædelse af antistofproduktion.

Overtrædelse af binding af autoantistoffer til antigenet.

Blødning fra slimhinder svær purpura og rigelige hæmatomer på stedet for blå mærker, især på hoved og nakke; progressiv purpura; trombocytopeni i mere end 3 uger; tilbagevendende trombocytopeni; blodplade tæller mindre end 20.000 / mm3 hos primære patienter med minimal purpura.

Standarddoser af orale kortikosteroider er prednison 1-2 mg / kg dagligt eller 60 mg / m2 pr. Dag i 21 dage med gradvis tilbagetrækning. Dosis reduceres uanset antallet af blodplader, remission estimeres ved kursets afslutning. I mangel af remission eller et fald i antallet af blodplader efter at have nået normale niveauer, fortsættes glucocorticoideksponeringen ikke. I mangel af et fuldstændigt hæmatologisk respons under standardforløbet af kortikosteroider udføres afskaffelsen af ​​prednisolon i et "diskontinuerligt kursus" (en dag efter bruddet, 5 mg). Det er muligt at gentage et kursus af kortikosteroider efter 4 uger. Langvarig brug af kortikosteroider til idiopatisk trombocytopenisk purpura er uønsket, fordi det kan føre til depression af thrombocytopoiesis.

Høje doser af orale kortikosteroider 4-8 mg / kg dagligt i 7 dage eller 10-30 mg / kg pr. Dag methylprednisolon i 3-7 dage med hurtig tilbagetrækning af lægemidlet. Efter en uge bliver kurserne gentaget (2-3 kurser).

Høje doser parenterale kortikosteroider 10-30 mg / kg pr. Dag methylprednisolon eller solyudrol 500 mg / m2 intravenøst ​​i dag i 3-7 dage i svære tilfælde for hurtigere lindring af hæmoragisk syndrom. Om nødvendigt overføres yderligere behandling af patienten til modtagelse af standarddoser indeni.

For steroidresistente patienter med idiopatisk trombocytopenisk purpura er "pulsbehandling" med dexamethason mulig - 6 cykler på 0,5 mg / kg dagligt (maksimalt 40 mg / dag) i 4 dage hver 28. dag, indtagelse.

Effektiviteten af ​​at tage cotricosteroider, ifølge forskellige forfattere, er 50-80%. Bivirkninger ved deres anvendelse: et symptom på hyperkortisolisme, mavesår, hyperglykæmi, hypertension, øget risiko for infektion, myopati, hypokalæmi, steroidpsykose, nedsat ovariefunktion hos piger, vækstretardering.

reversibel blokade af makrofag Fc receptorer;

inhibering af syntesen af ​​autoantistoffer med B-lymfocytter;

beskyttelse af blodplader og / eller megakaryocytter fra antistoffer

modulering af hjælper- og suppressoraktivitet af T-lymfocytter;

undertrykkelse af komplement-afhængig vævsskade

genopretning fra vedvarende virusinfektioner gennem indføring af specifikke antistoffer.

Indikationer for akut idiopatisk trombocytopenisk purpura:

hvor det er muligt, første linje eksponering

neonatal symptomatisk immun trombocytopeni;

børn under 2 år resistente over for kortikosteroider.

Moderne intravenøse immunoglobulinpræparater (IVIG) skal opfylde WHO-kravene i 1982: mindst 1000 blodlegemer, mindst 90% immunoglobuliner G, nativ immunoglobulin G (høj Fc-fragmentaktivitet), normal opdeling af immunglobuliner G i underklasser, fysiologisk halveringstid. Derudover bør IVIG have lav anti-komplementær aktivitet og dobbelt virus-inaktivering (ren immunoglobulin G).

Indgivelsesmåderne for intravenøs immunoglobulin

For akut idiopatisk trombocytopenisk purpura er den totale dosis 1-2 g / kg for kurset ifølge skemaet: 400 mg / kg pr. Dag i 5 dage eller 1 g / kg pr. Dag i 1-2 dage. Børn under 2 år er mere tilbøjelige til at tolerere en 5-dages protokol til at tage stoffer fra I og II generationerne.

Ved kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura - en initialdosis på 1 g / kg pr. Dag i 1-2 dage, skal enkelt infusioner i en dosis på 0,4-1 g / kg afhængigt af responsen bevare et sikkert niveau af blodplader (mere end 30 000 / mm3). Brug af IVIG er nyttigt at kombinere med alternerende kurser af kortikosteroider.

Respons på eksponering hos patienter med akut idiopatisk trombocytopenisk purpura forekommer hos 80-96,5% af tilfældene. Sammenlignet med brugen af ​​kortikosteroider øges antallet af blodplade hurtigt med blødende episoder af tilsvarende varighed. Ca. 65% af børnene med idiopatisk trombocytopenisk purpura, resistent over for kortikosteroider, opnår en langsigtet remission efter et forløb af IVIG.

Bivirkninger af lægemidler IVIG:

anafylaktiske reaktioner (hos patienter med reduceret IgA);

hovedpine (20% af tilfældene)

feber med kuldegysninger (1-3% af tilfældene);

hæmolytisk anæmi med en positiv Coombs-test.

I den videnskabelige litteratur blev der beskrevet en sag om udvikling af aseptisk meningitis efter IVIG-infusion samt infektion af IVIG-modtagere (Gammagard Baxter) med hepatitis C-viruset, men siden 1994, efter at have forbedret lægemiddelproduktionsteknologien, forekom sådanne situationer ikke længere.

Profylaktisk administration af paracetamol (10-15 mg / kg hver 4. time) og diphenhydramin (dimedrol) (1 mg / kg hver 6-8 timer) reducerer feberens hyppighed og sværhedsgrad med kuldegysninger og intravenøs administration af dexamethason i en dosis på 0,15-0, 3 mg / kg tillader at stoppe hovedpine med IVIG infusioner.

Kombineret brug af glucocorticoider og intravenøs immunoglobulin

blødning fra slimhinder

omfattende petechiae, purpura og ecchymose;

symptomer og / eller tegn på indre blødning, især intrakraniel.

Kombineret brug medfører en hurtigere stigning i antallet af blodplader end hvert lægemiddel separat. Den bruges i livstruende blødning og som forberedelse til kirurgi. I akut tilfælde kan methylprednisolon 30 mg / kg dagligt i 3 dage eller solyudrol i en dosis på 500 mg / m2 anvendes som glucocorticoid.

blokade af makrofag-Fc-receptorer, der er fyldt med røde blodlegemer af antistoffer;

undertrykkelsen af ​​dannelsen af ​​antiplatelet antistoffer;

Betingelser for brug af idiopatisk trombocytopenisk purpura - RhD-positive ikke-splenektomiserede patienter.

Anti-RhD-immunoglobulinpræparater: WinRho (Winnipeg, Manitoba, Canada), NABI (Boca Ration, FL, USA), Partogamma (Biagini, Pisa, Italien), Resogam (Genteon Pharma, Tyskland).

optimal kursusdosis på 50 mcg / kg pr. kursus i form af en enkelt intravenøs infusion eller fraktioneret intramuskulær injektion i 2-5 dage;

når koncentrationen af ​​hæmoglobin i patientens blod er mindre end 100 g / l, er dosis af lægemidlet 25-40 mg / kg pr. kursus med hæmoglobin 100 g / l - 40-80-100 mg / kursus;

gentagne kurser af anti-D-immunglobulin med et interval på 3-8 uger for at opretholde blodpladetal over 30.000 / mm3.

Blodpladeantal og hæmoglobinniveauer overvåges på dag 3-4 efter udbrudets begyndelse. Manglen på et hæmatologisk respons på det første kursus af anti-D-immunoglobulin er ikke kontraindikation for det andet kursus, da 25% af patienterne ikke reagerede på behandling når et hæmatologisk respons, når lægemidlet genadministreres. Blandt patienter, der er resistente over for kortikosteroider, opnår 64% eftergivelse efter et kursus af anti-D-immunglobulin. En signifikant stigning i antallet af blodplader bemærkede 48 timer efter lægemiddeladministration, så det anbefales ikke til brug i livstruende situationer.

influenzalignende syndrom (feber, kulderystelser, hovedpine);

fald i hæmoglobin og hæmatokrit på grund af hæmolyse, bekræftet ved en positiv Coombs-test.

Der er ingen tilfælde af infektion med vira, når der anvendes anti-D-immunglobulinpræparater. Akutte allergiske reaktioner er usandsynlige. IgE-medierede og immunkompleks-inducerede allergiske reaktioner er blevet beskrevet. Hos patienter med IgA-mangel er allergiske reaktioner ikke beskrevet. Hæmolyse er normalt ekstravaskulær. I de få tilfælde af intravaskulær hæmolyse beskrevet, udviklede kronisk nyresvigt ikke. Det gennemsnitlige fald i hæmoglobinniveau er 5-20 g / l og er kortvarigt (1-2 uger).

Anvendelsen af ​​anti-RhD-immunoglobulin er sikker, bekvem, billig og effektiv hos 79-90% af patienterne med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura og hos børn mere end hos voksne.

Interferon-alfa-2b kan anvendes til behandling af patienter med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura resistent over for kortikosteroider. Hæmatologisk respons opnås hos 72% af patienterne, herunder 33%, der ikke reagerede på kortikosteroider.

Virkningsmekanismen ved idiopatisk trombocytopenisk purpura: undertrykkelsen af ​​produktionen af ​​autoantistoffer på grund af interferon-alfa-2b's inhiberende virkning på produktion af immunoglobuliner med B-lymfocytter.

Indgivelsesmåde: 0,5-2x106 IE afhængigt af alder, subkutant eller intramuskulært 3 gange om ugen (normalt mandag-onsdag-fredag) i 1-1,5 måneder. Hæmatologisk respons er noteret på 7-39 dag fra behandlingsstart. I mangel af et hæmatologisk respons afbrydes behandlingen, hvis de er til stede, fortsætter de i op til 3 måneder. Efter afslutning af kurset afbrydes lægemidlet enten eller afskrives i en vedligeholdelsesdosis med et fald i administrationshyppigheden op til 1-2 gange om ugen (valgt individuelt). Med sygdommens tilbagefald (normalt 2-8 uger efter ansøgningens afslutning) viser et gentaget forløb, som har samme effekt. Varigheden af ​​interferon-alfa-2b vedligeholdelsesbehandling i nærvær af et hæmatologisk respons er ikke blevet bestemt.

Bivirkninger: influenzalignende syndrom (feber, kulderystelser, hovedpine, myalgi), smerte og rødme på injektionsstedet, levertoksicitet, myelopoiesis depression (ved doser på mere end 2x106 enheder), depression hos unge.

For at reducere sværhedsgraden af ​​bivirkninger (influenzalignende syndrom) anbefales profylaktisk administration af paracetamol inden de første injektioner af lægemidlet.

Danazol er et syntetisk androgen med svag viriliserende aktivitet og immunmodulerende virkninger (genopretning af T-suppressorfunktionen).

Virkningsmekanismen af ​​danazol i idiopatisk thrombocytopenisk purpura:

modulerer ekspressionen af ​​Fc-gamma-receptorer på mononukleære fagocytter og forhindrer ødelæggelsen af ​​antistofbelastede blodplader;

hæmmer produktionen af ​​autoantistoffer;

besidder synergi med kortikosteroider, fremmer frigivelsen af ​​steroider fra kommunikation med globuliner og øger deres adgang til væv.

10-20 mg / kg om dagen (300-400 mg / m2) i 2-3 doser i 3 måneder eller mere for at stabilisere effekten.

acne, hirsutisme, vægtforøgelse, levertoksicitet.

Et hæmatologisk respons forekommer hos ca. halvdelen af ​​børnene med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura, herunder hos patienter, der er resistente over for kortikosteroider. Effektiviteten af ​​behandlingen øges efter splenektomi. I de fleste tilfælde er svaret ufuldstændigt.

Påfør vincristin i en dosis på 0,02 mg / kg (maks. 2 mg) intravenøst, ugentlig, kun 4 injektioner.

Vinblastin anvendes i en dosis på 0,1 mg / kg (maksimalt 10 mg) intravenøst, ugentlig, kun 4 injektioner.

I tilfælde af effektiviteten af ​​eksponering for vincristin og vinblastin er der en hurtig stigning i antallet af blodplader, ofte til normale niveauer. De fleste børn har brug for gentagne injektioner af lægemidlet på et 2-3 ugers interval for at opretholde et sikkert antal blodplader. I mangel af respons på behandling inden for 4 uger er yderligere brug af stoffer ikke indiceret.

Komplet hæmatologisk remission i 0,5-4 år er beskrevet hos ca. 10% af patienterne, forbigående respons i halvdelen.

Bivirkninger: perifer neuropati, leukopeni, alopeci, forstoppelse, nekrose, når den injiceres i det subkutane væv.

Cyclophosphamid (cyclophosphamid) anvendes som et immunosuppressivt middel. Det hæmatologiske respons hos patienter med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura under behandling når 60-80% og varer længere sammenlignet med andre lægemidler. Et fuldstændigt hæmatologisk respons efter afslutningen af ​​behandlingen forekommer i 20-40% af tilfældene. De bedste resultater er vist hos splenektomerede patienter med en kort varighed af sygdommen.

Virkningsmekanismen er undertrykkelsen af ​​proliferationen af ​​lymfocytiske kloner involveret i immunresponset.

Indgivelsesmåde: 1-2 mikrometer / kg pr. Dag, taget oralt. Det hæmatologiske respons opnås i 2-10 uger fra kursets begyndelse.

Bivirkninger: Depression af myelopoiesis, alopeci, levertoksicitet, hæmoragisk blærebetændelse, leukæmi (langvarig komplikation).

Hos patienter med autoimmune sygdomme anvendes azathioprin som et immunosuppressivt middel. En stigning i antallet af blodplader er noteret hos 50% af patienterne med idiopatisk trombocytopenisk purpura, og et fuldstændigt hæmatologisk respons registreres i 10-20%.

Indgivelsesmåde: 1-5 mg / kg pr. Dag (200-400 mg). Indtil det maksimale svar er nået, kan behandlingens varighed være 3-6 måneder. Da sygdommen gentager sig efter brugen af ​​lægemidlet, er vedligeholdelsesbehandling nødvendig.

Bivirkninger: anoreksi, kvalme, opkastning, moderat neutropeni, lymfomer (langvarig komplikation).

Fordelen ved dette lægemiddel hos børn er en lavere forekomst af tumorudvikling sammenlignet med cyclophosphamid (cyclophosphamid).

Cyclosporin (cyclosporin A) er et nonsteroidalt immunosuppressant, der forårsager inhibering af cellulær immunitet. Lægemidlet virker på aktiverede T-lymfocyt-effektorer, undertrykker produktionen af ​​cytokiner (interleukin-2, interferon-gamma, tumornekrosefaktor).

Indgivelsesmåde: indtaget oralt i en dosis på 5 mg / kg pr. Dag i flere måneder. Hæmatologisk respons observeres efter 2-4 uger fra begyndelsen af ​​modtagelsen i form af en vis stabilisering af kliniske og hæmatologiske parametre, hvilket reducerer niveauet af anti-blodpladeantistoffer. Tilbagefald af sygdommen opstår umiddelbart efter afbrydelsen af ​​lægemidlet.

Bivirkninger: hypomagnæmi, hypertension, lever- og nyretoksicitet, sekundære tumorer (langsigtede komplikationer). Alvorligheden af ​​bivirkningerne og den utilstrækkelige virkning forårsaget af brug af cyclosporin gør dets anvendelse i idiopatisk trombocytopenisk purpura uønsket.

Trombocytransfusion er indiceret, når neurologiske symptomer udvikles, hvilket indikerer muligheden for intrakraniel blødning såvel som under kirurgiske indgreb hos patienter med dyb trombocytopeni, der er resistente over for konservativ behandling. Selv om blodpladens levetid er kort, kan blodpladetransfusioner have en midlertidig hæmostatisk effekt. Frygten for en stigning i varigheden af ​​idiopatisk trombocytopenisk purpura på grund af risikoen for sensibilisering er dog kun teoretisk. Trombocytransfusioner anvendes til patienter med højrisiko idiopatisk trombocytopenisk purpura med positiv klinisk effekt. Transfusion af trombocontinenten udføres fraktioneret ved 1-2 doser i timen eller 6-8 doser hver 4-6 timer, indtil der opnås et klinisk og hæmatologisk respons. Effekten af ​​transfusion forbedres ved forudgående IVIG administration.

Hvis der ikke er nogen effekt fra den konservative behandling af trombocytopenisk purpura, er tilstedeværelsen af ​​dyb trombocytopeni, hæmoragisk syndrom og truslen om livstruende blødning, splenektomi indikeret for patienter. Spørgsmålet om operationen afgøres individuelt i hvert enkelt tilfælde.

Indikationer for splenektomi:

alvorlig akut idiopatisk trombocytopenisk purpura med tilstedeværelsen af ​​livstruende blødninger i mangel af respons på medicin;

sygdomsvarighed er mere end 12 måneder, trombocytopeni er mindre end 10.000 / mm3 og en historie med blødning;

kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura med tegn på blødning og et konstant blodpladeantal på mindre end 30.000 / mm3 i fravær af respons til behandling i flere år.

Hos aktive livsstilspatienter, der ofte er skadet, kan splenektomi udføres tidligere.

På grund af risikoen for udvikling af generaliserede infektioner efter operationen udføres splenektomi kun, hvis der er klare indikationer. Kirurgi er sjældent nødvendigt i 2 år fra diagnosetidspunktet, da trombocytopeni tolereres godt og let kontrolleres ved brug af kortikosteroider og IVIG. Spontan genopretning af blodpladetal kan forekomme i 4-5 år, derfor er en meget omhyggelig tilgang til operationen nødvendig. Hos børn med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura ses tilfælde af spontan remission i 10-30% af tilfældene flere måneder eller år efter diagnosen, hos voksne er det meget sjældent.

Forberedelse til splenektomi omfatter udpegelse af kortikosteroider, IVIG eller anti-D-immunoglobulin. Corticosteroider er ordineret i fuld dosis dagen før, på operationsdagen og inden for få dage efter det, da de fleste patienter har binyrebarksufficiens på grund af deres tidligere brug. Hvis der forekommer aktiv blødning umiddelbart før operationen, kan blodplader og erythromass-transfusion være påkrævet, samt administration af methylprednisolon (solyudrol) i en dosis på 500 mg / m2 pr. Dag. Før den planlagte operation er en ultralydsundersøgelse af abdominale organer nødvendig for at detektere yderligere milt (15% af tilfældene) og i kontroversielle tilfælde radioisotopscanning.

Fuld og langvarig genopretning af blodpladetælling efter splenektomi forekommer hos ca. 50% af patienterne. Et godt prognostisk tegn er svaret på at tage kortikosteroider og IVIG før kirurgi (splenektomi er 80-90%), såvel som fraværet af antithrombocytantistoffer efter det. 25% af de børn, der gennemgår splenektomi, opnår ikke klinisk og hæmatologisk respons og kræver yderligere behandling.

Ved at udføre operationen ved hjælp af laparoskopisk metode (muligvis hos 90% af patienterne) kan du reducere mængden af ​​operation, niveauet af operativt blodtab, sikre en hurtigere tilbagevenden til det aktive liv og reducere hospitalsopholdet. Den postoperative ar på samme tid har en længde på ca. 1 cm og forårsager ikke ubehag.

Dødsfald fra bakterieinfektioner i sent postoperativ periode, især hos børn, der har gennemgået splenektomi inden for 5 år, er 1: 300 patienter om året. De fleste forekommer inden for 2 år efter operationen. Hovedårsagerne er pneumokok- og meningokokinfektioner, udvikling af typen fulminant sepsis med DIC og blødning i binyrerne. Derfor anbefales indføring af pneumokok-, meningokok- og Haemophilus influenzae-vacciner og en forlænget, mindst 2 år profylaktisk administration af benzylpenicillin efter splenektomi, senest 2 uger før operationen. Nogle forfattere foreslår at begrænse introduktionen af ​​bitsillin-5 (benzatin benzylpenicillin + benzylpenicillinprocaine) månedligt i 6 måneder efter operationen.

Et muligt alternativ til splenektomi er endovaskulær okklusion af milten, hvilket også er muligt hos patienter med dyb trombocytopeni. For at opnå en stabil klinisk og hæmatologisk effekt er det nødvendigt at gradvist lukke 90-95% af organets parenchyma. Immunologisk reaktivitet af kroppen efter endovaskulær okklusion af milten bevares ved at fungere 2-5% af miltvævet, som bevarer blodforsyningen på grund af collaterals, hvilket er vigtigt i pædiatrisk praksis. Det er muligt at anvende milt endovaskulær okklusion af milten flere dage før splenektomi for at reducere risikoen for kirurgi.

Hos patienter med vedvarende trombocytopeni og livstruende blødninger, på trods af medicinering og splenektomi, er det muligt at anvende plasma-reinfusion, der passeres gennem protein A-søjler, for hurtigt at fjerne antitrombocytantistoffer. Hos patienter med svær idiopatisk trombocytopenisk purpura fremskynder dette elimineringen af ​​den cirkulerende antitrombocytfaktor.

Behandling af børn med livstruende blødning:

Solyudrol 500 mg / m2 daglig intravenøst ​​i 3 administrationer;

intravenøs immunoglobulin 2 g / kg pr. kursus

Disse aktiviteter kan udføres individuelt eller i kombination afhængigt af sværhedsgraden og responsen på behandlingen.

Prognose hos børn med idiopatisk trombocytopenisk purpura

Hos 70-80% af patienterne sker remission inden for 6 måneder, i 50% inden for 1 måned efter sygdomsbegyndelsen.

Begyndelsen af ​​spontan remission efter et års sygdom er ikke typisk, men kan noteres selv efter flere år.

Prognosen for sygdommen er ikke afhængig af køn, sværhedsgrad af den oprindelige tilstand og påvisning af eosinofili i knoglemarven.

Ved identifikation af årsagen til idiopatisk trombocytopenisk purpura afhænger prognosen af ​​dets eliminering.

Ca. 50-60% af patienterne med kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura stabiliserer uden nogen behandling eller splenektomi.