Diabetic Angiopathy of the Lower Limbs

I denne artikel lærer du:

På grund af den store spredning af diabetes mellitus er forøgelsen af ​​handicap på grund af diabetesrelaterede årsager knyttet til forebyggelse og behandling af komplikationer af denne sygdom. En af de hyppigste og alvorlige komplikationer er diabetisk angiopati. Overvej dette problem nærmere.

Diabetisk angiopati er en vaskulær sygdom forbundet med diabetes. Som regel udvikler angiopati 10-15 år efter sygdommens begyndelse, kan det dog forekomme tidligere, hvis blodglukoseniveauerne er langvarige eller ofte "hopper" fra høje til lave tal.

Hvad er angiopati?

To typer af angiopatier skelnes, afhængigt af hvilke skibe der påvirkes:

1. Mikroangiopatier - små kar og kapillærer påvirkes. Mikroangiopatier er opdelt i:
   • Retinopati - skade på øjnene.
   • Nephropathy - Skader på nyrernes blodkar.
2. Makroangiopatier - store skibe, arterier og vener påvirkes:
   • Iskæmisk hjertesygdom.
   • Cerebrovaskulær sygdom.
   • Perifer angiopati.

mikroangiopati

Med diabetisk retinopati opstår retinale blødninger, skibene udvides, fortykkes, nethinden stopper at modtage nok ilt. Nye blodkar spire ind i det, hvilket resulterer i skader på optisk nerve og retinal løsrivelse. Hvis det ikke behandles, inklusiv laserkoagulering, er fuldstændig synstab mulig.

I diabetisk nefropati tykker mikrokapillarier af nyrerne glomeruli tykkere. Dette fører til øget blodgennemstrømning i nyrerne og deres skade, frigivelsen af ​​protein i urinen. Over tid forværres nyrefunktionen, og nyresvigt udvikler sig. I alvorlige tilfælde behøver patienten hæmodialyse.

macroangiopathia

Hovedårsagen til makroangiopati er vaskulær atherox.

Koronar hjertesygdom er en læsion af hjertemusklen på grund af atrosclerose i hjerteskærerne. I tilfælde af iskæmisk hjertesygdom forstyrres en person af smerte bag brystet under fysisk anstrengelse, åndenød, manglende luft, afbrydelser i hjertets arbejde, hævelse. Myokardieinfarkt og hjertesvigt kan udvikle sig.

Cerebrovaskulær sygdom er et kronisk kredsløbssvigt i hjernen. Maniferet af svimmelhed, tinnitus, hovedpine, hukommelsestab. I de senere stadier af mulige slagtilfælde.

Perifer angiopati spiller en ledende rolle i udviklingen af ​​alvorlige komplikationer af diabetes. Benens kar er oftest ramt, denne tilstand kaldes diabetisk angiopati i underekstremiteterne. Lad os dvæle mere om det.

Hvorfor udvikler diabetisk angiopati i benene?

Diabetisk angiopati i underekstremiteterne er en læsion af benens arterier, som forekommer hos patienter med diabetes mellitus af både 1 og 2 typer.

I diabetes påvirker arterierne mellem medium og lille størrelse. De danner aterosklerotiske plaques.

På grund af stigningen i blodglukoseniveauer er sukkerrester fastgjort til vaskulærvæggenes elementer. Dette fører til mikrodamage til skibene. "Dårlige" lipider, blodplader (celler der er ansvarlige for blodkoagulering), og andre elementer i blodet tilsluttes skadestedene. En aterosklerotisk plaque danner.

Over tid øges aterosklerotisk plaque i størrelse, komprimeret, blokerende del af blodgennemstrømningen. Det kan også falde sammen og forårsage blodpropper.

Situationen forværres af små fartøjers nederlag. De tykkere, reducerer tilførslen af ​​ilt og næringsstoffer til vævene. Ud over alt dette bløder blodet og nedsætter blodgennemstrømningen.

Aterosklerose af benkarrene findes også hos mennesker, der ikke har diabetes. Så hvad er deres forskelle?

Sådan genkender du symptomerne på diabetisk angiopati

Symptomer på diabetisk angiopati i underekstremiteter afhænger af dets stadium.
Der er 4 trin:

• Trin I er asymptomatisk. Skader på skibene er, men det manifesterer sig ikke. Det kan detekteres ved hjælp af specielle undersøgelsesmetoder.
• Trin II - smerte under træning. En intermitterende claudication vises. Efter at have passeret en vis afstand har patienten smerter i kalvemusklerne, der skyldes mangel på ilt. Efter stop er blodgennemgangen genoprettet, og smerten går forbi.

Symptomer på diabetisk angiopati

Lider også af tyngde i benene, følelsesløshed, paræstesier (gåsebud), kramper.

• Trin III - smerte i ro. Smerter, kramper i musklerne vises i vandret position. Patienten er tvunget til at hænge sin fod ud af sengen og dermed reducere smerten.
• Trin IV - Trofiske lidelser optræder - Trophic ulcer, gangrene.

Det skal bemærkes, at i diabetes mellitus sammen med skibene er nerverne også påvirket, hvilket medfører et fald i smerte og intermitterende claudikation. En person må ikke føle sig udseende af trophic ulcera, så du bør regelmæssigt inspicere fødderne for deres tilstedeværelse.

Hvad ser benene ud i diabetisk underarms angiopati?

Benens hud i diabetisk angiopati er lys, kold. Mængden af ​​hår på benene er reduceret, eller de er helt fraværende. På fødderne vises områder af komprimering, natoptysh, der kan være trofiske sår.

Udviklingen af ​​diabetisk angiopati

Diagnose af diabetisk angiopati

Hvis du har diabetes og har fundet symptomer på diabetisk angiopati i dine ben, skal du kontakte din læge. Han vil udføre følgende studier:

1. Inspektion af fødderne. Måske udover angopati udviklede du diabetisk neuropati (nerveskade).
2. Palpation af benens arterier. Lægen undersøger pulsen på arterierne, bestemmer hvor den er, svækkes, og som mangler.
3. Ultralyd undersøgelse af vaskulær Doppler. En enkel og overkommelig forskningsmetode, som gør det muligt at bestemme tilstanden af ​​karvæggen og blodgennemstrømningen i den.
4. Ved at identificere en seriøs patologi, for at præcisere hvilken metode der er bedre at behandle patienten, udføre mere seriøs forskning:
   • Arteri angiografi - undersøgelsen af ​​blodkar med røntgenstråler efter injektion af et kontrastmiddel i dem
   • Beregnet eller magnetisk resonansbilleddannelse.

Behandling af diabetisk angiopati i underekstremiteterne

Behandling af diabetisk angiopati bør begynde med normalisering af blodglukoseniveauer. Selv de bedste lægemidler og de højteknologiske operationer vil ikke ændre blodkarternes tilstand, hvis diabetes mellitus ikke kompenseres.

Du skal omhyggeligt følge en kost, motion, regelmæssigt overvåge blodglukoseniveauer, tage foreskrevet medicin. Forsøg at holde det glykerede hæmoglobinindeks ikke mere end 7,5%.

Undlad at starte insulinbehandling, hvis din læge siger, at dette er nødvendigt.

Et vigtigt punkt er kontrollen med kolesterol i blodet. Når det falder, hæmmes processen med atherosklerotisk plaqueformation, blodet flyder, sandsynligheden for thrombose falder. Alt dette forbedrer blodgennemstrømningen i de berørte kar.

I intet tilfælde røg ikke, og hvis du ryger - stop! Rygning forårsager accelerationen af ​​udviklingen af ​​aterosklerose, indsnævrer blodkarrene, reducerer den allerede svage blodgennemstrømning i dem.

Behandling af vaskulære læsioner selv er konservativ og operativ.

Den konservative behandling af diabetisk angiopati i underekstremiteterne er udnævnelsen af ​​stoffer. De vigtigste er:

• Prostaglandin E-præparater. De har evnen til at udvide blodkarrene, beskytte deres vægge mod skade og reducere dannelsen af ​​blodpropper.
• Antikoagulanter og disaggregeringsmidler tynder blodet, reducerer antallet af blodpropper i karrene, hvilket bidrager til forsyningen af ​​ilt til væv. Skal administreres under tilsyn af en øjenlæge, da de kan forårsage blødning i fundus.
• Narkotika, som reducerer kolesterol i blodet (statiner, fibrater), er nødvendigvis ordineret til alle patienter med benets diabetesabiopati.

Der er andre grupper af stoffer, der påvirker skibene. Det blev imidlertid bevist, at actovegin, pentoxifyllin, men spaen i diabetisk angiopati af benene er ineffektiv og ubrugelig samt behandling med traditionel medicin.

Vaskulær kirurgi er den mest moderne metode til behandling af benets diabetiske angiopati. Imidlertid er evnen til at udføre dem ikke i hvert tilfælde, da diabetes mellitus påvirker store områder af blodkar, deres collaterals og selve karrene er ret små.

Følgende interventioner udføres:

• Ballon angioplastik. Et særligt kateter indsættes i den berørte arterie og har en ballon i sin ende. Ballonen blæser ind i arterien og øger dens lumen. Normalt er denne metode kombineret med følgende.
• Stenting af den berørte arterie. En stent er anbragt i læsionsområdet - en særlig "forår", der udvider fartøjets lumen.
• Skibsfart Under operationen skabes der en løsning omkring det berørte område, hvorved blodgennemstrømningen bliver lavere end den.
• Endarterektomi. Hvis fartøjet er stort nok, kan kirurgen fjerne den aterosklerotiske plaque sammen med den indre væg af arterien.

Behandling af de berørte væv udføres på diabetisk fods kontor, hvis der er et trofesår eller natograds. I mere alvorlige situationer udføres amputation af det berørte område med udviklingen af ​​gangren.

Husk at med rettidig behandling af lægehjælp samt efter anbefalinger fra din læge, kan du opretholde sunde ben og en anstændig livskvalitet!

Alt om diabetisk angiopati - en farlig vaskulær komplikation af diabetes

Fra denne artikel vil du lære: Hvad er diabetisk angiopati, hvor meget er en farlig sygdom. Symptomer og diagnose, mulige komplikationer, behandling og forebyggelse af sygdommen.

Forfatter af artiklen: Victoria Stoyanova, 2. kategori læge, laboratorieleder ved diagnosticerings- og behandlingscenteret (2015-2016).

Ved diabetisk angiopati opstår der smertefulde ændringer i karrene forårsaget af høje glukoseindhold (sukker) i blodet.

Sygdommen er farlige lidelser i de organer, der forsynes med blod gennem de syge skibe.

Da diabetes ikke er helt helbredt, er diabetisk angiopati også absolut umulig at undgå og helbrede. Imidlertid er risikoen for at udvikle angiopati og beslægtede organskader med den rette igangværende behandling af diabetes signifikant reduceret.

Behandlingen og overvågningen af ​​patienter med diabetes behandles af en højt specialiseret diabetiker.

• Hvis det ikke er i den lokale klinik, vil en endokrinolog behandle mennesker med diabetes.
• I tilfælde af udtalt angiopati kan det være nødvendigt at konsultere en angiolog ved en vaskulær læge.
• Hvis angiopati fører til funktionsfejl i forskellige organer, kan det være nødvendigt at hjælpe læger fra andre specialer. For eksempel en øjenlæge med øjenskade, en nephrologist med nyresygdomme, en kardiolog med hjertesygdom.

Årsager og mekanisme af sygdommen

Ændringer i karrene fremkaldt af konstant forhøjede niveauer af glukose i blodet. På grund af dette begynder glukose at trænge ind i blodet i endotelets struktur (blodkarets indre foring). Dette fremkalder akkumuleringen i endotelet af sorbitol og fructose (glukosemetabolismer) såvel som vand, hvilket fører til ødem og en stigning i vaskulærvægens permeabilitet. På grund af dette dannes aneurysmer (patologiske vaskulære dilatationer), forekommer blødninger ofte.

Andre vigtige funktioner i karrets indre foderceller er også svækket. De holder op med at producere endotelafslappende faktor, som regulerer vaskulær tone og om nødvendigt fjerner deres spasmer. Og processen med dannelse af thrombus forstærkes, hvilket kan føre til en indsnævring af lumen eller en fuldstændig blokering af beholderen.

Når strukturelle lidelser i endotelet øger risikoen for deponering af aterosklerotiske plaques på den, hvilket også fører til en indsnævring af lumen eller fuldstændig blokering af beholderen.

Således fører diabetisk angiopati til:

• dannelse af aneurysmer - patologiske vasodilationer, der forstyrrer normal blodcirkulation og kan bryde
• blødninger fra små fartøjer
• forhøjet blodtryk på grund af vaskulær spasme (som følge af nedsat endotel-afslappende faktor);
• blodpropper
• aterosklerose;
• langsom blodcirkulation (på grund af vasospasme, deres aneurysmer, indsnævring af lumen ved trombotiske eller atherosclerotiske masser).

To typer angiopati

Afhængig af de berørte fartøjers kaliber er der to typer af sygdommen:

1. Mikroangiopati. Kapillærer lider. De berørte små skibe er placeret i huden (især huden på underekstremiteterne påvirkes), øjets nethinden, nyrerne, hjernen. Denne type er kendetegnet ved dannelsen af ​​aneurysmer i kapillærerne, deres spasme og blødninger fra dem.
2. Makroangiopati. Arterier lider. Med denne type angiopati dannes aterosklerose, øges risikoen for trombose. Hele kroppens arterier, herunder kranspulsårerne, lider, hvilket kan føre til hjertesvigt og myokardieinfarkt.

Nogle gange kombineres mikroangiopati og makroangiopati.

Virkninger af angiopati på forskellige organer

Angiopati fører til:

• Retinopati - patologiske ændringer i nethinden på grund af utilstrækkelig blodforsyning og små blødninger i den.
• Nephropathy - Nyrer i nyrerne.
• Encefalopati - hjerneskade.
• Iskæmisk hjertesygdom på grund af abnormiteter i koronarbeholderne.
• Diabetisk fodsyndrom på grund af kredsløbssygdomme i benene.

Det er meget vigtigt at gennemgå en rutineundersøgelse af en øjenlæge, da ændringer i fundusskibene er enkleste at diagnosticere. Når overtrædelser i øjenkarrene kan mistænkes og vaskulære lidelser i andre organer. Med deres rettidige diagnose i første fase kan du undgå udseende af ubehagelige symptomer.

Karakteristiske symptomer

Afhængigt af hvilket orgels kapillærer og arterier der lider mest, ledsages diabetisk angiopati af forskellige symptomer.

Tegn på retinopati

Skader på nethindebeholderne i de indledende faser kan være asymptomatiske. Derfor, hvis du har diabetes, skal du sørge for at blive undersøgt af en øjenlæge med eye fundus undersøgelse en gang om året.

Efterhånden som de vaskulære sygdomme øges, udvikler patientens symptomer:

• Hovedsymptomet er nedsat syn;
• med blødninger i glaslegemet - udseendet af mørke pletter, gnister, blinker i øjnene;
• med hævelse af nethinden - følelse af slør før øjnene.

Manglende behandling kan føre til blindhed.

Hvis du starter behandlingen på det forkerte tidspunkt, når visionen allerede er faldet markant, er det umuligt at genoprette det. Man kan kun forhindre yderligere tab af syn og blindhed.

Symptomer på diabetisk nefropati

Dens udvikling skyldes ikke kun patologiske forandringer i nyrernes kar, men også af den negative indvirkning på dem af det høje indhold af glukose i kroppen. Når blodsukkeret stiger over grænsen på 10 mmol / l, begynder glukosen at udskilles i urinen. Dette giver en ekstra belastning på nyrerne.

Nephropati opdages normalt 10-15 år efter diagnosen diabetes mellitus. Med den forkerte behandling af diabetes er en tidligere indtræden af ​​nyresygdomme mulig.

Nephropathy manifesteres af sådanne symptomer:

1. Hyppig og rigelig vandladning.
2. Konstant tørst.
3. Hævelser. Det tidligste tegn er hævelse omkring øjnene. De er mere udtalte om morgenen. En øget tendens til ødem kan medføre forstyrrelser i abdominale organer (på grund af abdominal ødem) og hjertet (på grund af ødem i perikardiet).
4. Øget blodtryk.
5. Tegn på forgiftning med ammoniak og urinstof (da udskillelsen af ​​nyrerne er svækket). Disse er nedsat præstation, svaghed i kroppen, døsighed, kvalme og opkastning, svimmelhed. Ved alvorlige nyresygdomme, når koncentrationen af ​​ammoniak i hjernen stiger kraftigt, forekommer anfald.

Hvordan manifesteres diabetisk encephalopati

Det udvikler sig på grund af nedsat mikrocirkulation i hjernen og skade på dets celler på grund af utilstrækkelig blodforsyning.

Det går langsomt i løbet af årtierne.

I de indledende faser manifesterer sig sig i nedsat præstation, øget træthed under intellektuelt arbejde. Derefter slutter sig til hovedpine, som er meget vanskelige at fjerne med medicin. Nat søvn er forstyrret, hvilket forårsager søvnløshed på dagen.

I de mellemste og svære stadier bemærker lægerne cerebrale og fokale symptomer hos patienter.

Hvad er diabetisk angiopati, hvorfor det opstår og hvordan det behandles

Hovedårsagen til diabetes komplikationer er glukosens skadelige virkning på vævene i kroppen, især nervefibre og vaskulære vægge. Skader på det vaskulære netværk, diabetisk angiopati, bestemmes hos 90% af diabetikere allerede 15 år efter sygdommens begyndelse.

Vigtigt at vide! En nyhed, der anbefales af endokrinologer til den permanente overvågning af diabetes! Kun brug for hver dag. Læs mere >>

I svære stadier slutter den i invaliditet på grund af amputationer, organdab, blindhed. Desværre kan selv de bedste læger kun lidt forsinke udviklingen af ​​angiopati. For at forhindre komplikationer af diabetes mellitus kun patienten selv. Dette vil kræve en vilje og forståelse for de processer, der forekommer i kroppen af ​​en diabetiker.

Hvad er essensen af ​​angiopati

Angiopati - navnet på den antikke græsk, bogstaveligt talt, det oversættes som "lidende skibe." De lider af det alt for søde blod, der strømmer gennem dem. Lad os se nærmere på mekanismen for udvikling af sygdomme i diabetisk angiopati.

Den indre væg af blodkar er i direkte kontakt med blod. Det repræsenterer endotelceller, som dækker hele overfladen i et lag. Endotelet indeholder inflammatoriske mediatorer og proteiner, som fremmer eller hæmmer blodpropper. Det virker også som en barriere - den passerer vand, molekyler mindre end 3 nm, selektivt andre stoffer. Denne proces sikrer forsyning af vand og ernæring til væv, rensning af metaboliske produkter.

I angiopati er det endotelet, der lider mest, dets funktioner er svækket. Hvis diabetes ikke holdes under kontrol, begynder et forhøjet glukoseniveau at ødelægge vaskulære celler. Der er specielle kemiske reaktioner mellem endotheliale proteiner og sukkerarter fra blodglycationen. Produkter af glukosemetabolismen ophobes gradvist i væggene i blodkarrene, de tykker, svulmer, holder op med at virke som en barriere. På grund af forstyrrelsen af ​​koagulationsprocesserne begynder blodpropper at danne blodkärlernes diameter, og blodgennemstrømning gennem dem sænkes, hjertet skal arbejde med øget stress og blodtrykket øges.

De mindste skibe er mest beskadigede, nedsat blodcirkulation i dem fører til ophør af ilt og ernæring i kroppens væv. Hvis i områder med alvorlig angiopati, er der ingen rettidig udskiftning af de ødelagte kapillærer med nye, disse væv atrofi. Manglen på ilt forhindrer væksten af ​​nye fartøjer og fremskynder overvældningen af ​​beskadiget bindevæv.

Disse processer er særlig farlige i nyrerne og øjnene, deres præstation er nedsat til det fuldstændige tab af deres funktioner.

Diabetisk angiopati af store fartøjer ledsages ofte af aterosklerotiske processer. På grund af en metabolisk lidelse af fedtstoffer deponeres kolesterolplaques på væggene, og fartøjets lumen indsnævres.

Sygdomsfaktorer

Angiopati udvikler sig kun hos patienter med type 1 og type 2 diabetes, hvis blodsukkeret er hævet i lang tid. Jo længere glykæmi og sukker er højere, jo hurtigere ændringer i karrene begynder. De resterende faktorer kan kun forværre sygdommens forløb, men ikke forårsage det.

Hvilke organer er påvirket af diabetes

Afhængigt af hvilke skibe der er mest påvirket af sukkers virkninger med ukompenseret diabetes, er angiopati opdelt i typer:

1. Diabetisk nefropati - er en læsion af kapillærerne i glomeruli i nyrerne. Disse fartøjer er blandt de første til at lide, da de arbejder under konstant belastning og passerer gennem en enorm mængde blod. Som følge af udviklingen af ​​angiopati opstår nyresvigt: blodfiltrering fra metaboliske produkter forværres, kroppen bliver ikke helt af med toksiner, urinen elimineres i et lille volumen, og der opstår hævelse og kompression af organer i hele kroppen. Faren for sygdommen ligger i mangel på symptomer i de indledende faser og det fuldstændige tab af nyrefunktion i terminalen. Sygdomskoden i henhold til ICD-10-klassifikation - 3.
2. Diabetisk angiopati i underekstremiteterne udvikler sig oftest som følge af diabetes mellitus indflydelse på små skibe. Cirkulationsforstyrrelser, der fører til trophic ulcer og gangren, kan udvikle sig selv med mindre krænkelser i hovedarterierne. Det viser sig at være en paradoksal situation: der er blod i benene, og vævene sulter, da netværket af kapillærer er ødelagt og ikke har tid til at komme sig på grund af det konstant høje blodsukker. Angiopati i de øvre ekstremiteter diagnosticeres i isolerede tilfælde, da de menneskelige hænder arbejder med en mindre belastning og er placeret tættere på hjertet, er fartøjerne i dem derfor mindre skadede og genopretter hurtigere. ICD-10-koden er 10,5, 11,5.
3. Diabetisk retinopati - fører til skade på retinalkarrene. Ligesom nephropati har det ikke symptomer indtil svære stadier af sygdommen, som kræver behandling med dyre medicin og laser retinalkirurgi. Resultatet af ødelæggelsen af ​​blodkar i nethinden er sløret syn på grund af hævelse, grå pletter før øjnene på grund af blødninger, retinal løsrivelse med efterfølgende blindhed på grund af dannelse af ar på skadestedet. Angiopati i den indledende fase, som kun kan påvises i ophthalmologens kontor, er selvkureret med langsigtet kompensation for diabetes. H0 kode.
4. Diabetisk angiopati af hjertekar - fører til angina (kode I20) og er hovedårsagen til døden fra komplikationer af diabetes mellitus. Aterosklerose i koronararterierne forårsager oxygen sultning af hjertevæv, som det reagerer på med undertrykkende, komprimerende smerter. Ødelæggelsen af ​​kapillærerne og deres efterfølgende overvævning af bindevæv påvirker hjertemuskulaturens funktion, arytmier forekommer.
5. Diabetisk encephalopati er en krænkelse af blodforsyningen til hjernen, der oprindeligt manifesteres af hovedpine og svaghed. Jo længere hyperglykæmi, jo mere ilt sulten i hjernen, og jo mere er det påvirket af frie radikaler.

Symptomer og tegn på angiopati

I første omgang er angiopati asymptomatisk. Mens ødelæggelsen ikke er kritisk, klarer kroppen at vokse nye skibe for at erstatte beskadigede. Ved den første prækliniske fase kan metaboliske lidelser kun bestemmes af stigningen i blodcholesterol og væksten i vaskulær tone.

De første symptomer på diabetisk angiopati forekommer i funktionelt stadium, når læsionerne bliver omfattende og ikke har tid til at komme sig. Behandlingen startet på dette tidspunkt er i stand til at vende processen og helt gendanne funktionen af ​​det vaskulære netværk.

Mulige symptomer:

• smerter i benene efter en lang belastning - hvorfor diabetikerne har onde ben;
• følelsesløshed og prikken i lemmerne;
• kramper;
• kold hud på fødderne;
• protein i urinen efter træning eller stress
• pletter og sløret følelse;
• mild hovedpine, ikke lettet af smertestillende midler.

Velmærkede symptomer opstår på det sidste organiske stadium af angiopati. På nuværende tidspunkt er ændringer i de berørte organer allerede irreversible, og lægemiddelbehandling kan kun bremse sygdommens progression.

Kliniske manifestationer:

1. Konstant smerte i benene, lameness, skader på huden og negle på grund af mangel på ernæring, hævelse af fødder og kalve, manglende evne til at forblive stående under angiopati i underekstremiteterne.
2. Højt, ubehandlet blodtryk, hævelse i ansigt og krop, omkring de indre organer, forgiftning med nefropati.
3. Alvorligt synstab i retinopati, tåge for øjnene som følge af ødem i diabetisk angiopati i midten af ​​nethinden.
4. Svimmelhed og svimmelhed på grund af arytmier, letargi og åndenød på grund af hjertesvigt, brystsmerter.
5. Søvnløshed, nedsat hukommelse og koordinering af bevægelser, reducerende kognitive evner i angiopati i hjernen.

Diabetisk retinal angiopati: tegn og effektiv behandling

Diabetisk angiopati er en patologi, der opstår som følge af den avancerede form for diabetes. Sygdommen er karakteriseret ved forkert blodcirkulation i nethinden og hævelse af væggene i kapillærerne, som følge af, at synet falder kraftigt.

Retinal angiopati findes sædvanligvis hos ældre mennesker, men der er tilfælde hos børn (når diabetes udvikler sig i dem). Diagnose udføres af ophthalmoskopi og historisk analyse.

Ved behandling af brugte lægemidler, som hjælper blodet til at cirkulere bedre, men generelt bør det rettes mod behandlingen af ​​den underliggende sygdom. I denne artikel vil vi tale om diabetisk angiopati af nethinden, dens manifestationer, diagnose og behandlingsmetoder.

Retinal Angiopati

Angiopati af retinalkarrene er en alvorlig komplikation af diabetes. Efter 20 år fra starten af ​​diabetes observeres en patologisk ændring i retinale kar på næsten alle patienter.

Sygdommen er kronisk og karakteriseres af langsom progression. Derfor hjælper kontrollen med blodsukkerniveauer og rettidig påvisning af ændringer i fundus at forsinke sygdommens indtræden.

Diabetisk angiopati af nethinden er en uafhængig sygdom. Som navnet antyder, er sygdommen en konsekvens af udviklingen af ​​diabetes i kroppen, en af ​​dens komplikationer.

Angiopati i øjet er forekomsten af ​​krænkelser i funktionen af ​​blodkarrene i synsorganet og en ændring i strukturen af ​​øjets vaskulære væg. Patologiske ændringer i øjets vaskulære fører til, at en person taber syn.

Oftest forekommer diabetes hos personer i avancerede år. Men i de senere år er antallet af unge, der lider af denne sygdom, der står over for mange forskellige konsekvenser, begyndt at stige.

Ud over sygdommens diabetiske form, varierer også traumatisk, hypertensive, hypotoniske og juvenile angiopati i nethinden. Meget ofte udvikler patienter angiopati af nethinden hos begge øjne.

Synsfald skyldes irreversible processer i øjet, som er:

1. nekrotiske retinale ændringer i øjet
2. retinal udtynding;
3. retinal tåre;
4. delaminering af det lysfølsomme lag.

Alle disse konsekvenser af udviklingen af ​​øjets angiopati er forenet under det generelle navn retinopati. Visuel svækkelse opstår på grund af forringelsen af ​​nethinden, der igen forekommer som følge af forringelsen af ​​blodforsyningen til det lysfølsomme lag af sygeligheden.

I tilfælde af fuldstændig retinal løsrivelse opstår blindhed. Udvikling af angiopati af nethinden af ​​begge øjne kan føre til fuldstændigt tab af syn.

Diabetisk angiopati

Diabetisk angiopati er en af ​​de typer af angiopati, der dannes under langvarig diabetes uden ordentlig behandling. Forskere udskiller mikroangiopati og makroangiopati.

Diabetisk angiopati af nethinden hører til mikroagiopati og manifesteres i læsionen af ​​nethinden. En sådan læsion manifesteres i hævelsen af ​​kapillærvæggene, hvilket fører til en indsnævring af lumen og mulig fuldstændig blokering af blodkar i fremtiden.

Blodcirkulationen forværres, og vævshypoxi kan udvikle sig (mangel på ilt). Der vises gule pletter på øjenklumpen, og der forekommer ofte mikroblødninger omkring optisk nerve, hvilket fører til synshandicap.

En af de mest almindelige komplikationer af diabetes er angiopati. Denne patologi udvikler sig på grund af nedsat nervøsitet og påvirker blodets kredsløbssystem fra store skibe til de mindste kapillærer.

Diabetisk angiopati - en af ​​typerne af denne sygdom forekommer som en komplikation af langvarig nuværende diabetes mellitus i fravær af ordentlig behandling. I oftalmologi varierer mikroangiopati og makroangiopati.

En sådan sygdom som diabetes mellitus påvirkes oftest af de ældre. Men i de senere år er en stigende forekomst blandt unge i stigende grad blevet observeret.

Diabetisk angiopati, der tilhører mikroangiopati, påvirker retina i kapillærerne. Dens manifestation er hævelsen af ​​kapillarvæggene, hvilket fører til en indsnævring af det vaskulære lumen og videre til deres fuldstændige blokering.

Der er to hovedtyper af angiopati for diabetes:

• Diabetisk makroangiopati (vaskulær læsion af hjertets nedre ekstremiteter);
• Diabetisk mikroangiopati.

Diabetisk angiopati af nethinden kan tilskrives mikroangiopati. Denne proces manifesteres som læsioner af nethindens kapillarer. Den kan beskrives som følger: Hævelsesprocessen i væggene i kapillærerne, hvilket indebærer en fuldstændig blokering af beholderen eller indsnævring af dens lumen.

På baggrund af disse ændringer hæmmes blodcirkulationen, hvilket resulterer i vævs oxygen-sult-hypoxi.

Diabetes mellitus er oftest ramt af de ældre. Men for nylig er en stigning i antallet af sager blandt de unge blevet bemærket. Sygdommen udviklet med en lang række komplikationer.

En af de mest almindelige komplikationer i diabetes mellitus er angiopati, skade på blodkar, fra kapillærer til store kar på grund af sygdomsforstyrrelser i nervesystemet.

Patologi hos børn

Diabetisk angiopati udvikler sig hos børn i de senere stadier af sygdommen. Hvis du ikke starter processen og starter behandlingen i tide, kan sygdommens fremgang undgås over en længere periode. Helt at slippe af med sygdommen vil ikke lykkes, fordi det er en komplikation af diabetes.

Undersøgelse viser tortuositet og åreknuder samt mindre blødninger og retinal ødem.

1. Barnets synsstyrke falder, i nogle tilfælde kan det nå et fuldstændigt tab;
2. Perifert syn er svækket;
3. Der er visuelle defekter, der fremstår som pletter eller lyn for øjnene.

Til behandling af sygdom hos børn ved hjælp af følgende metoder:

• Prescribe medikamenter til at forbedre blodcirkulationen i øjet retina, såsom Solcoseryl, Actovegin og vitamin komplekser;
• Fysioterapi;
• zoneterapi;
• Farve terapi;
• Magnetisk terapi.

Hvis en af ​​forældrene har medfødt diabetes mellitus, er det nødvendigt med meget omhyggelig kontrol med barnets blodsukker.

Årsager til

Det er ikke svært at gætte, at årsagen til udviklingen af ​​angiopati i dette tilfælde er diabetes. Der er dog en række faktorer, der forværrer processen og fremskynder den:

1. rygning;
2. Alkoholmisbrug
3. Manglende overholdelse af medicinske anbefalinger vedrørende medicinering;
4. Forstyrrelser af fedtstofskifte (aterosklerose);
5. Beskæret arvelighed;
6. Besøger en øjenlæge mindre end en gang om året.

Angiopati er en konsekvens af udviklingen af ​​en hvilken som helst sygdom, der påvirker tilstanden af ​​kroppens vaskulære system.

Desuden er sygdommen i stand til at udvikle sig på grund af fremdriften af ​​osteochondrose i den cervicale rygsøjle. Årsagen til forekomsten af ​​forstyrrelser i øjets choroide kan være autoimmun vaskulitis - inflammatoriske læsioner i vaskulærsystemet og blodsygdomme.

Udviklingsmekanisme

• Den første mekanisme.

Når diabetes mellitus i blodet bestemmes af en høj koncentration af glucose (mere end 5,5 mmol / l). Som et resultat begynder glukosen at trænge ind i vaskulærvæggen og ophobes på endotelet (laget, der linjer blodkarens indre overflade).

Over tid, på grund af øget permeabilitet af blodkar til at begynde at lægge produkterne af glukosemetabolismen - fruktose og sorbitol, som har tendens til at tiltrække væske. Som et resultat svulmer karrene og tykkere.

Endotelet er beskadiget, og en reaktionskaskade starter, hvilket fører til en inflammatorisk proces.

Den anden vigtige mekanisme til udvikling af retinal angiopati er aktiveringen af ​​trombusdannelse, der udvikler sig som reaktion på den inflammatoriske proces.

Dette nedsætter blodgennemstrømningen og fører til dannelse af blodpropper, der forårsager hæmninger på nethinden. Disse mekanismer indsnævrer blodkar og sænker blodgennemstrømningen.

Nethinden får ikke nok næringsstoffer. Der kommer ilt sult, hvilket yderligere beskadiger endotelet og øger hævelsen.

Typer af sygdom

Individuelle symptomer på sygdommen forekommer hos patienter med diabetes mellitus ca. 3 år efter diagnosen. Og efter 20 år observeres de hos næsten alle patienter i en eller anden grad.

Ifølge sygdomsforløbet er den opdelt som følger:

1. Godartet (udvikling langsomt);
2. Ondartet (progressiv hurtigt).

Klinisk og morfologisk er sygdommen opdelt i typer:

Dette er den første fase af sygdommen, som er præget af ujævne eller milde diffuse årer af nethinden. Samtidig er deres diameter fastsat 2 eller 3 gange diameteren af ​​arterierne (normalt skal denne figur ikke være mere end 1,5).

I dette tilfælde observeres ikke øjenproblemer.

• Enkel diabetisk angioretinopati.

På nuværende tidspunkt forekommer der ændringer i fundus. Retinale vener udvides og twist, punktblødninger og mikroanurysmer forekommer.

I dette tilfælde opretholdes skarphed kun om dagen, og følelsen af ​​farve er forstyrret.

Et stort antal punktblødninger og aneurysmer, bløde og hårde ekssudater og diffus ødem forekommer i nethinden. Visuel skarphed er nedsat.

Det er kendetegnet ved massiv spredning af retinale kar, vaskulær trombose, omfattende blødninger og rynke af nethinden. Mellem retina og glaslegemet er der adhæsioner. I dette tilfælde er patientens vision skarpt reduceret, blindhed er mulig.

Karakteristiske symptomer

Til denne patologiske proces er:

1. proliferativ diabetisk angioretinopati.
2. massiv preretinal blødning.
3. makulært ødem i nethinden.

Hvis vi taler om den massive præ-retinale blødning, er det resultatet af proliferativ diabetisk angioretinopathy eller udviklet før sin debut. Men for det meste er disse blødninger en separat form for diabetisk angioretinopati.

Hvis vi taler om makulært ødem i nethinden, er denne komplikation præget af et akut kursus, som skyldes en kraftig stigning i permillabiliteten af ​​kapillærvæggene i området af corpus luteum. En krænkelse af central vision opstår (patienten skelner ikke mellem små objekter og kan ikke læse).

Symptomerne på diabetisk retinal angiopati ligner dem af andre typer retinal agniopati:

• sløret syn eller tab af syn
• udviklingen af ​​nærsynthed,
• lyn i øjnene
• mulige næseblødninger.

De første tegn på udvikling af lidelser er udseendet af fluer for øjnene, udseendet af mørkdannelse i øjnene, det periodiske udseende af mørke pletter eller prikker foran øjnene, udseende af smerter i øjnene, smerter i øjenkuglerne er mulige.

Meget ofte føler en syg person hovedpine og pulsation i øjenkuglerne efter arbejde, der kræver øjenbelastning. I fremtiden er der en overtrædelse af synets organer, og de primære symptomer bliver vedholdende.

Det vigtigste symptom, der forårsager en øjenlæge at kalde, er et fald i synsstyrken. Patienten klager over, at han ikke klart kan se små genstande på en bestemt afstand. Gradvis vises metamorfopsi - forvrængning af konturerne af objekter.

Hvis sygdommen er kompliceret af blødning i glaslegemet hulrum, så vises mørke flydende cirkler eller pletter i synsfeltet. Over tid forsvinder pletterne, men visionen genoprettes ikke.

Hvis du ikke søger lægehjælp i tide, vil der forekomme vedhæftninger mellem nethinden og glasrøret, hvilket kan forårsage retinal løsrivelse.

I nogle tilfælde ledsages angiopati af hævelse af nethinden, og det virker som om han ser gennem et tykt gennemsigtigt gardin. Udviklingen af ​​angiopati kan forekomme i enhver alder, men oftest påvirkes mennesker over 30 år af denne sygdom.

Overtrædelser og risici ved forekomst

Ved diabetisk angiopati er der observeret: Forstyrrelser i fedt- og proteinmetabolisme, en signifikant stigning i blodsukkerniveauet i lang tid og hyppige sprang på mere end 6 mmol / l.

Inden for få dage forringes iltforsyning til vævene, hvilket fører til afbrydelse af blodstrømmen i små fartøjer hormonel ubalance forekommer, skade karvæggen.

Risikoen ved diabetisk angiopati. De faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​diabetisk angiopati, omfatter først og fremmest:

1. rygning
2. forgiftning
3. højt blodtryk
4. arbejde under farlige forhold
5. avanceret alder
6. sen og ukorrekt behandling af diabetes.

Diagnostisk teknik

Diagnosen er lavet på baggrund af data fra instrumentelle undersøgelser og anamnese (tilstedeværelsen af ​​diabetes mellitus).

Diagnose af retina hos diabetisk angiopati skyldes normalt ikke vanskeligheder og er baseret på data fra sygdommens historie (dvs. tilstedeværelsen af ​​diabetes hos mennesker) samt data fra instrumentelle studier:

• Fluorescein-angiografi;
• oftalmoskopi;
• Biomikroskopi af iris, conjunctiva og nethinden.

Oftalmologen kan let opdage områder af vasokonstriktion, punktere blødninger og andre tegn på angiopati i fundus. Hertil kommer, at nogle patienter har reduceret farveopfattelse, detekteres en overtrædelse af mørk tilpasning og kontrastfølsomhed.

En komplikation i form af angiopati opdages under undersøgelsen af ​​fundus på øjenlægeens kontor.

Ophthalmologen undersøger patientens fundus med en udvidet elev ved hjælp af et specielt mikroskop. I undersøgelsesprocessen afslører oftalmologen forekomsten af ​​vasokonstriktion og dilation, tilstedeværelsen af ​​blødninger og positionen af ​​den gule plet.

Om nødvendigt udpeges yderligere undersøgelser. For diagnosticering af sygdommen anvendes:

1. Amerikanske fartøjer fra organerne med duplex Doppler scanning og retinale kar muliggør at bestemme blodgennemstrømningshastigheden og vurdere tilstanden af ​​blodet karvæggen.
2. Røntgenundersøgelse med brug af et kontrastmiddel gør det muligt at vurdere permeabiliteten af ​​vaskulærsystemet og blodets hastighed gennem karrene.
3. Computer diagnostik.
4. Magnetisk resonansbilleddannelse bruges til at vurdere tilstanden af ​​det synlige organs blødt væv.

Behandling af diabetisk retinal angiopati

Behandling af sygdommen skal begynde på det tidligste stadium af udviklingen. Denne tilgang vil forhindre udseendet af et komplekst kompleks kompleks, blandt hvilke de vigtigste er følgende:

• tab af syn, som kan være fuldstændig eller delvis
• atrofi af den optiske nerve;
• betydelig indsnævring af synsfeltet.

Angiopati er en sygdom, der kræver en integreret tilgang til behandling. I processen med at vælge et behandlingsregime er det nødvendigt at konsultere flere læger, de vigtigste specialister blandt dem er:

Den underliggende årsag til angiopati er diabetes i sin avancerede form. Det er derfor som behandling af diabetisk angiopati af nethinden, der ikke tæller medicinske anordninger, der hjælper med at forbedre blodcirkulationen, for eksempel: emoxipin og solkoseryl, trental.

Det er nødvendigt at anvende yderligere metoder, faktisk passende diæt. Den mest udbredte dag modtog en ensartet fire måltider om dagen, takket være det, blev det muligt at undgå pludselige spring i blodglukoseniveauer.

Manglen på korrekt behandling af den avancerede form for diabetes mellitus er hovedårsagen til udviklingen af ​​diabetisk angiopati. Derfor er der i forbindelse med behandling af denne sygdom, ud over lægemidler til forbedring af blodcirkulationen, også næringsstoffer inkluderet.

Den mest udbredte er nu kosten, hvor det daglige behov for patienten for kulhydrater beregnes individuelt under hensyntagen til legemsvægt, alder, erhverv og livsstil. Denne selv fire måltider om dagen forhindrer forekomsten af ​​pludselige stigninger i blodglukoseniveauer.

I tilfælde af diabetes mellitus anbefaler lægerne at udelukke eller maksimere forbruget af fødevarer, som indeholder fordøjelige kulhydrater: sukker, chokolade, kager, slik, is, syltetøj, kondenseret mælk samt nogle alkoholholdige drikkevarer.

Det er den ukontrollerede anvendelse af sådanne produkter, som ofte forårsager udviklingen af ​​komplikationer af diabetes mellitus, blandt hvilke diabetes angiopati er hyppigst.

Effektive foranstaltninger til forebyggelse af udvikling af diabetisk angiopati er endnu ikke blevet udviklet. Det er dog muligt at reducere risikoen for den mulige udvikling af denne komplikation betydeligt ved at opretholde en sund livsstil, undgå kraftig fysisk anstrengelse og streng overholdelse af kostregimen.

Grundlaget for behandling af retina er angiopatiens korrektion af diabetes mellitus og bringe blodglukose til det normale område (3,5-5,5 mmol / l). Konstant vedligeholdelse af sukker på dette niveau giver mulighed for at holde tilbage komplikationerne.

Med hensyn til behandling af retinal angiopati er det symptomatisk. Brugte stoffer, der beskytter vaskulaturen, samt værktøjer, der har antioxidant og reparativ virkning: Trental, Actovegin, Solcoseryl, Divaskan, Emoxipin og andre.

En gang om 6 måneder er det nødvendigt at udføre vitaminbehandlingskurser. Det anbefales at bruge vitaminerne B, C, E, A.

Terapi bør vare i op til to uger. Som en yderligere foranstaltning er det ønskeligt at anvende specielle tilsætningsstoffer til fødevarer og plantelægemidler baseret på blåbær og gulerødder. Men straks skal det bemærkes, at disse stoffer ikke er i stand til at genoprette funktionaliteten af ​​nethinden.

Kirurgisk indgreb

I nærvær af moderat og alvorlig ikke-proliferativ diabetisk angiopati udføres laserkoagulation, hvilket hjælper med at forhindre synstab. Operationen udføres i 20 minutter under lokalbedøvelse.

Et objektiv er installeret på det berørte øje, hvilket gør det muligt for strålerne at fokusere på øjets fundus. Essensen af ​​operationen er, at nethinden er fastgjort til væv for at skabe varige vedhæftninger, der ikke tillader det at skrælle. Ved det proleparative stadium af sygdommen er laserkoagulering ineffektiv.

For at hjælpe patienten med at bevare synet udføres vitrektomi. Dette er en kirurgisk procedure, hvor den glasagtige krop er delvist eller helt fjernet, og med det er ar, blod eller væv, der forårsager retinal spænding.

Den fjernede glasagtige krop er erstattet med kunstige polymerer og saltvand. Disse stoffer efter ekspansion presser øjets nethinden, så det holdes i en normal position. Dette forhindrer fremkomsten af ​​nye blødninger og patologisk proliferation af blodkar.

Behandling af sygdommen ud over konservative metoder indbefatter kirurgisk. Som regel er det aktivt brugt laser terapi. Det eliminerer væksten af ​​blodkar og forhindrer sandsynligheden for blødning.

Derudover er specielle dråber ordineret, der forbedrer de metaboliske processer, der forekommer i øjets indre miljø. Et af disse dråber betragtes som Taufon. Visse fysioterapi metoder anvendes aktivt i behandlingen.

Disse omfatter følgende:

• magnetisk terapi;
• akupunktur;
• laser behandling.

Sygdom ernæring

Hovedårsagen til nethinden er at være en forsømt form for diabetes. Derfor omfatter behandling af diabetisk angiopati, ud over lægemidler, som forbedrer blodcirkulationen (emoxipin, solkoser, trental og andre) passende diæter.

Den mest almindelige nu er ensartet fire måltider om dagen for at undgå pludselige stigninger i blodglukose. Det daglige krav til kulhydrater beregnes individuelt for hver patient baseret på sin masse, alder, livsstil og erhverv.

I tilfælde af diabetes anbefaler lægerne at eliminere eller i det mindste minimere forbruget af fødevarer, der indeholder let fordøjelige kulhydrater. Disse produkter omfatter chokolade, sukker, kager, slik, is, kondenseret mælk, syltetøj, søde og alkoholholdige drikkevarer (nogle).

Behandling for diabetisk angiopati indebærer et sæt moderat motion. Fysisk aktivitet forbedrer sukkers forbrug af musklerne og øger effektiviteten af ​​det kardiovaskulære system.

Effektive måder at forhindre diabetisk angiopati i nethinden er endnu ikke blevet opfundet. En sund livsstil, udelukkelsen af ​​tung fysisk anstrengelse, mental hygiejne og streng kost kan imidlertid betydeligt reducere risikoen for sådanne komplikationer.

Du kan ikke tillade følelser af sult eller overspisning. Det er nødvendigt at minimere mængden af ​​let fordøjelige kulhydrater:

1. sukker;
2. Bageri produkter;
3. slik;
4. honning;
5. Frugter med højt sukkerindhold (druer, bananer).

• Fede kød, såsom svinekød eller lam, skal udskiftes med kylling, kalkun, kanin, mens de forberedes uden hud og fedt;
• Fra kosten bør man udelukke stegte fødevarer, røget kød, syltetøj. Bør råde over mad, dampet eller kogt
• Det er nødvendigt at øge forbruget af frugt og grøntsager rå;
• For at forbedre fordøjelsen af ​​fedtstoffer skal du tilføje krydderier til din mad (undtagelsen er hot peppers);
• Chokolade og slik bør erstattes med pastila, marshmallow, marmelade.

Forebyggelse af sygdommens udvikling

Når der opdages en hypertensive sygdom, er det først og fremmest nødvendigt at normalisere blodtryksindikatoren og holde den på samme niveau.

Når man identificerer en diabetisk form for angiopati i første omgang bør man være opmærksom på kosten. Menuen for en person med diabetes bør indeholde fødevarer med et minimumsindhold af sukkerarter, disse er forskellige diætetiske retter til diabetikere.

I processen med at udføre terapeutiske procedurer må man ikke glemme moderat fysisk aktivitet, som hjælper med at styrke kredsløbssystemet og organismen som helhed og også bidrage til forbedring af sukkerabsorptionen i muskelsystemet.

I behandlingsprocessen anvendes medicinsk, fysioterapi og folkemetoder. De vigtigste metoder til forebyggelse er aktiviteter, der har til formål at opretholde kroppen i en normal funktionel tilstand.

Til dette formål bør personer med højt blodtryk regelmæssigt undersøges af kardiologer, og hvis der er diabetes i kroppen, er det nødvendigt at overvåge blodsukkeret regelmæssigt og regelmæssigt rådføre sig med en endokrinolog.

Patienterne skal føre en sund livsstil, opgive dårlige vaner og følge en kost udviklet af ernæringseksperter.

Det er næsten umuligt at undgå helt angiopati i diabetes mellitus, men når følgende anbefalinger følges udvikler sygdommen langsomt:

1. Det er nødvendigt at lede en sund livsstil og undgå psyko-følelsesmæssig stress;
2. Du skal holde styr på din kost og følge en diæt, der er lav i salt, protein og kulhydrater;
3. Anbefales lange gåture i frisk luft og moderat motion;
4. Det er nødvendigt at helt slippe af med dårlige vaner;
5. Patienter med arteriel hypertension har særlig opmærksomhed på behandlingen af ​​denne sygdom, da det fører til den hurtige udvikling af angiopati;
6. Det er nødvendigt at følge alle anbefalinger fra lægen og tage de foreskrevne lægemidler, måle blodsukkerniveauet regelmæssigt og holde det under kontrol.

outlook

En progressiv sygdom kan forårsage uønskede virkninger såsom: fuldstændig skade på optisk nerve; indsnævring af de visuelle felter; blindhed. Det er derfor, at alle mennesker, der lider af trykforstyrrelser og kulhydratmetabolismeforstyrrelser, regelmæssigt skal besøge ophthalmologens kontor og følge alle hans anbefalinger.

Dette vil bidrage til at opretholde sundhed. Få forstår alvorligheden af ​​denne patologiske tilstand.

Den endelige fase af denne tilstand er løsningen af ​​nethinden - dette fænomen betragtes som den alvorligste komplikation af diabetes. Derudover kan en uventet blødning i øjets indre miljø fremkalde en kraftig forringelse af synet.